肠系膜缺血容易累及哪里

1.肠系膜血管缺血性疾病包括哪几类疾病？

根据病因分类，肠系膜血管缺血性疾病可以分为：①急性肠系膜上动脉闭塞；②慢性肠系膜血管闭塞缺血；③非闭塞性肠系膜缺血；④肠系膜静脉血栓形成。

2.急性肠系膜上动脉闭塞的病因包括哪些？

急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于动脉栓塞或动脉血栓形成而引起。①动脉栓塞的发生率约为55%，多数栓子来源于心脏，此类病人既往常有心脏疾病，如房颤、附壁血栓形成、心肌梗死、左心房黏液瘤，以及人工瓣膜等；大动脉疾病如动脉瘤或动脉粥样硬化，医源性操作如动脉造影术等；肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，本身几乎与主动脉平行，因而栓子易进入形成栓塞，最易受累及。②动脉血栓形成约占急性肠系膜上动脉闭塞患者的45%，此类患者既往常有肠系膜动脉粥样硬化，常因肠系膜上动脉起始段的动脉粥样硬化引起栓塞，故急性动脉血栓形成缺血比栓子栓塞缺血更严重，在某些诱因如充血性心力衰竭、心肌梗死、心排血量突然减少、失水、大手术后血容量减少等的影响下容易产生。

3.急性肠系膜动脉闭塞后肠管的病理变化包括哪些？

急性肠系膜动脉闭塞后，远端分支即发生痉挛，肠黏膜不耐受缺血，动脉闭塞后10min，肠黏膜的超微结构即有明显改变，缺血1h后，组织学上的改变即很清楚。黏膜下水肿，黏膜坏死脱落。缺血后短时间内病理生理改变已很明显，如肠壁血液淤滞，大量富含蛋白质的液体渗入肠腔，但如果动脉血流恢复，小肠仍可具有活力，但可能会出现明显的再灌注损伤。缺血继续长时间后，肌肉与浆膜将出现坏死，肠管呈现发绀或暗黑色，肠腔内细菌繁殖，产生大量毒素被吸收，很快出现休克与代谢性酸中毒。

4.急性肠系膜上动脉闭塞的临床表现包括哪些？

肠系膜上动脉栓塞或血栓形成都造成缺血，故两者的临床表现大致相同。病人以往多有冠心病史或有心房纤颤。剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，可以是全腹性或局限性，常呈阵发性加剧，部分病人有后背放射痛，难以用一般药物所缓解。在发病初期常有频繁恶心、呕吐、腹泻等胃肠排空表现。病人的早期症状明显、严重，然而腹部体征与其不相称，即所谓的症征不符，这是急性肠系膜上动脉闭塞较为典型的表现。随着缺血时间的延长，病情恶化进展，逐渐出现发热、血便和腹痛三联征，这标志着肠道黏膜的缺血坏死、脱落，此时如不去除病因，病情将迅速恶化，腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激征象，病人将因肠管的透壁坏死迅速进入感染性休克状态。临床上有动脉栓塞危险因素者，尤其是既往有其他动脉栓塞史的病人，尤应考虑急性肠系膜上动脉闭塞的可能。

5.急性肠系膜上动脉闭塞如何诊断？

①上述典型的临床表现。②实验室检查，如血常规示白细胞明显升高、血液浓缩及代谢性酸中毒表现。③腹部X线平片，早期显示肠管积气，当有肠坏死时，腹腔内有大量积液，平片显示密度普遍增高。④超声多普勒可提示肠系膜上动脉搏动消失，如肠管胀气时，则检查效果受限。⑤CT检查，随着CT的普及以及CT技术的快速发展，其在诊断肠系膜上动脉闭塞方面具有重要价值。近年来，CT血管造影技术诊断肠系膜上动脉闭塞的敏感性和特异性均达90%以上，腹腔增强CT除了可以排除一些胃肠、胆胰的急腹症，从肠壁的水肿、强化程度以及是否存在气泡等方面，对判断肠管活力具有重要意义，而且，CT血管造影技术对动脉三维重建可以明确血管的阻塞部位和程度，评价远端血管的灌注以及侧支循环的形成情况，不同时相采集图像还可以同时得到动静脉的图像信息，对指导治疗有直接意义。⑥血管造影是诊断该病的金标准，不但能够明确诊断，还能够鉴别病因，如为血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内，出现血管影中断，小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象；血管痉挛则显示为血管影有狭窄但无中断；动脉栓塞多在结肠中动脉开口处，造影剂的突然中断（图4－12）。

图4－12　CT血管造影动脉期

MIP（最大密度投影）可见肠系膜上动脉近中段管腔内低密度充盈缺损影，VR（容积再现）可见肠系膜上动脉近中段影缺失

6.肠系膜血管缺血性疾病临床上需与哪些疾病鉴别？

（1）机械性肠梗阻：肠梗阻是常见外科急腹症，需与肠系膜血管缺血性疾病鉴别。腹痛性质由阵发性转为持续性，或呈持续性伴阵发性加剧；经胃肠减压等非手术措施后，腹胀减轻而腹痛无缓解；出现休克和腹膜炎体征，呕吐血性物或便血，提示肠缺血可能。

（2）克罗恩病：克罗恩病是一种透壁的肠道炎性疾病，好发于回肠末端。在腹部X线平片和钡剂检查中类似团块状或脓肿，以及因小肠节段充血导致的直小血管突出，称鸡冠征。CT的特征性改变为小肠壁增厚，肠壁厚度可超过1cm，同时增厚可呈均匀或离心型。肠壁偶尔有一低密度的中间层，称双晕轮或晕轮，提示黏膜下水肿或脂肪沉积。以上这些不会出现在肠系膜缺血中，可与之鉴别。

（3）放射性肠炎：放射性肠炎是一种腹部放射后的并发症，由缺血和继发对小肠黏膜和黏膜下层的纤维变性损伤引起，其次由闭塞性动脉炎引起，远端小肠常受累。临床症状包括恶心、呕吐和腹痛。急性放射性肠炎的CT表现包括肠壁增厚水肿，附近肠系膜脂肪炎性改变。慢性放射性改变可在放射治疗后1～2年内出现，CT典型的症状为固定增厚的肠管、狭窄、肠瘘及肠系膜密度增高呈束状。

（4）小肠憩室炎：小肠憩室分为先天的和后天获得性的。先天性小肠憩室又称真性小肠憩室，包括肠壁3层结构，获得性的小肠憩室是由于黏膜从肌肉层疝出形成的，空肠多见。CT表现包括炎性包块、附近小肠的系膜水肿，局部呈束状。充血和显著肠系膜血管的出现是和肠缺血区分标志。

（5）肠壁出血：缺血、创伤、血管炎、凝血紊乱和抗凝治疗是肠道出血的一些诱因。出血主要出现在肠管的黏膜下层。CT表现为皱襞有规则增厚，在对比X线透视检查中又称栅栏样表现。出血沿着黏膜下间隙，在CT上表现为肠壁内团块，使肠腔狭窄，易与肠道肿瘤混淆。如为急性出血，血肿在CT平扫上显示为高密度影。肠壁出血累及肠管范围常常＜15cm，而肠缺血累及肠管常＞30cm；CT表现为出血肠壁增厚＞1cm，而肠缺血常＜1cm。

7.急性肠系膜上动脉闭塞如何治疗？

急性肠系膜上动脉闭塞患者的早期诊断较为困难，当明确诊断时，多已发生肠坏死，而且患者多有较严重的并发症及伴随症，增加了诊治风险。具体治疗措施包括以下几方面。①一旦确诊首先要立即给予液体复苏治疗，以补充丢失于第三间隙和腹腔的体液，稳定循环，纠正酸中毒及电解质紊乱；②积极抗感染治疗，一般选用三代头孢与甲硝唑合用，主要针对肠道细菌移位；③如无抗凝溶栓禁忌证，动脉血栓形成、栓塞及静脉血栓形成均应立即抗凝溶栓，一般在发病12h内为佳，多进行选择性动脉造影，如发现有栓塞及血管痉挛时，可经动脉导管灌注罂粟碱或溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子，用药过程中需严密监测心率、血压变化；④血管成型及支架置入术，作为一种介入微创治疗的手术方式，其围术期病死率及并发症发生率低，更易被病人接受，应用日渐增多，对于动脉粥样硬化所致的主干闭塞，支架置入术可以很好的缓解病人症状，术后应口服华法林，监测并维持凝血酶原时间；⑤手术治疗，包括肠系膜动脉取栓术、动脉内膜剥脱术、人工血管或自体静脉移植术及肠管切除术等。如动脉主干已栓塞，累及全部小肠及右半结肠，应立即将主干游离切开取栓并清除远端血凝块；如为血栓形成则需要做血管内膜切除术，清除血栓直至血流通畅；如取栓后无血液流出或不畅，则可应用人工血管或大隐静脉行搭桥手术，有肠坏死时应使用自体静脉移植，减少感染机会。如剖腹探查后，肠系膜动脉主干阻塞，累及肠管已坏死，应将坏死肠切除，术中要想方设法多保留肠管，切除缘必须保证血供良好，以免术后发生瘘。

8.术中肠袢活力的判断包括哪些方法？

①观察肠管颜色、蠕动、肠系膜缘动脉搏动；②术中多普勒超声测定肠系膜血管；③荧光法探测局部有无血液循环，自周围静脉内注射1g荧光素钠后，通过紫外线光观察肠管血供中有无荧光素存在，判断肠管活力；④肠肌的肌电测定；⑤99mTc标记白蛋白检测；⑥肠管表面氧检测；⑦红外线体积描记图。如上述方法仍无法判定肠管是否仍有活力，可将肠管暂还纳入腹腔关闭，术后纠正血容量、供氧、强心、肠系膜动脉导管灌注血管活性药物等治疗，术后24～36h再次剖腹观察肠管血供情况，确定肠管是否存活。

9.急性肠血管闭塞患者术后处理包括哪些事项？

急性肠血管栓塞病人术后应进行严密地监测及治疗：①监测项目除常规生命体征外，还包括患者的尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血气分析、水电解质及酸碱平衡等，如有异常需及时加以纠正。②抗感染治疗，一般选用三代头孢与甲硝唑合用，主要针对肠道细菌移位所致感染。③抗凝及扩血管治疗，置有动脉导管的患者可经导管继续给予抗凝药及血管扩张药；未放置导管者，术后立即予肝素抗凝治疗；患者术后宜长时间应用华法林以减少栓子在发生。

10.急性肠系膜上动脉闭塞患者的预后如何？

该病起病较为隐匿，症状与体征常不相符且不具特异性，病情发展极为迅速，尽管目前诊断技术及治疗方法有很大进步，但病因不同，其病死率并未随之下降。病死率在85%左右，栓塞病人为75%～80%，血栓形成病人为96%～100%。

11.急性肠系膜上动脉闭塞患者术后可能发生的并发症包括哪些？

包括短肠综合征、肠外瘘、再栓塞、胃肠道出血、局限性肠纤维化狭窄等。

12.慢性肠系膜血管闭塞缺血的病因包括哪些？

其主要病因包括：动脉粥样硬化、管腔逐渐狭窄以致闭塞，高血压、高血脂、常年吸烟史等是其主要的危险因素。

13.慢性肠系膜血管闭塞缺血的临床表现包括哪些？

本病多发生于中、老年人，常伴有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞等疾病。进食后出现弥漫性腹部绞痛是其主要症状，餐后15～30min出现，2～3h后达到高峰，此后逐渐缓解，疼痛可向背部放射。腹痛的严重程度和持续的时间长短与进食的量有关。病人因此而减少进食的量和食物的种类，甚至出现恐食症不敢进食，患者可伴有肠胀气、便秘或腹泻及体重下降。症状持续数月或数年后患者可能发生急性肠系膜血栓形成和肠梗死。

14.慢性肠系膜血管闭塞缺血如何诊断？

动脉造影是本病的主要检查措施，先行腹主动脉造影，观察腹腔及肠系膜上动脉的出口处，再分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉选择性动脉造影，观察动脉的硬化及侧支循环情况。此外腹部X线平片、钡剂造影、腹部超声检查、内镜检查及CT检查都可协助诊断。

15.慢性肠系膜血管闭塞缺血治疗措施包括哪些？

症状轻的患者以非手术治疗为主，如给予血管扩张药物、静脉应用低分子右旋糖酐，少食多餐，静脉营养等。症状重的或肠系膜动脉出口处明显狭窄变化的患者，应积极考虑手术治疗，手术以血管重建术为主，血管重建手术主要分为三类：①血管内膜剥脱术；②将狭窄段肠系膜血管切除，然后将该动脉植入腹主动脉；③应用自体静脉或人造血管跨越狭窄段行搭桥手术。其中以第三类手术应用较多，因其操作方便且效果较好。

16.非闭塞性肠系膜缺血的病因包括哪些？

病因主要是一些间接引起血管收缩的因素，使肠管处于低灌压及低灌流状态，如心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主动脉瓣闭锁不全、休克、血液浓缩等。

17.非闭塞性肠系膜缺血的病理生理改变包括哪些？

目前认为肾素血管紧张素轴与血管加压素以及再灌注损伤是其主要病理生理改变，当血管内流体静力压小于血管壁的张力时，血管塌陷，黏膜下层形成血流短路，肠绒毛顶部出现缺氧、坏死，继而累及黏膜及肠壁的深层，出现肠管的坏死。

18.非闭塞性肠系膜缺血的临床表现包括哪些？

临床表现与急性肠系膜上动脉闭塞相似，过程相对缓慢，患者可出现严重腹部不适、乏力，体征与患者主诉的严重度不符，当有肠坏死发生时，则有明显的腹膜炎体征，伴有呕吐、腹泻、黑粪，甚至休克。

19.非闭塞性肠系膜缺血如何诊断？

①在导致低血流、低灌注的疾病下出现剧烈腹痛，体征与患者主诉的严重度不符的典型临床表现；②选择性动脉造影，表现为肠系膜上动脉主干没有闭塞，而在中小分支中可能伴有散在的阶段性狭窄，有明显的动脉硬化存在；③腹部平片及腹部增强CT检查进一步协助诊断。

20.非闭塞性肠系膜缺血的治疗包括哪些？

①首先处理引起肠血管收缩的原因并予以纠正；②胃肠减压、输氧、抗感染等辅助治疗；③选择性肠系膜上动脉造影下行血管内药物治疗，动脉内灌注罂粟碱、前列腺素、妥拉唑林、胰高血糖素等血管扩张药；④持续硬膜外阻滞麻醉可协助改善肠系膜血液循环；⑤手术探查，探查的重点是坏死的肠管、肠系膜动脉搏动是否可触及，较局限的坏死肠管可行切除吻合，术后继续扩血管药物治疗，必要时重复造影了解肠循环的情况。

21.非闭塞性肠系膜缺血的预后如何？

本病多发生于较严重的导致低血流、低灌注的疾病，且难以做到早期诊断并及时治疗，并发症多，病死率可达80%～90%，因此对于导致本病的诱因及基础疾病的治疗显得尤为重要。

22.肠系膜静脉血栓形成包括哪些病因？

急性肠系膜静脉血栓形成部分是原因不明，但多数是继发于其他疾病，常见包括血液凝血病如真性红细胞增多症、镰形细胞病、抗凝血酶Ⅲ缺乏等，腹腔内感染、门脉高压、手术创伤、脾切除、口服避孕药等都是其诱因。

23.肠系膜静脉血栓形成的病理改变如何？

早期病理改变为肠壁水肿、充血与黏膜下出血，肠系膜充血水肿，肠腔内有血性液体，腹腔内脏有血性渗出液，最终发展为肠坏死。

24.肠系膜静脉血栓形成的临床表现包括哪些？

静脉血栓形成的症状为逐渐加重的腹部不适、腹胀，食欲缺乏及大便习惯改变，上述症状可持续1～2周，然后突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻及血便。腹部体检可见腹胀、腹痛及肌紧张，可有腹水，早期可有肠鸣音活跃，随着病程进展可减弱或消失；当有肠坏死发生时可有腹膜炎体征。

25.肠系膜静脉血栓形成诊断包括哪些？

①血常规显示白细胞升高及血液浓缩现象；②腹部X线平片显示肠胀气、肠壁增厚、腹腔积液；③腹腔穿刺可抽得血性液体；④CT及肠系膜上动脉造影可协助诊断（图4－13）；⑤手术探查明确诊断。

图4－13　CT增强门脉期

肠上系膜上静脉管腔内低密度充盈缺损影

26.肠系膜静脉血栓形成的治疗措施包括哪些？

诊断明确后及早手术，静脉血栓形成往往累及分支，且血栓有蔓延的可能，静脉切除的范围应广一些，包括含有静脉血栓的全部系膜；坏死肠管的切除，切除缘必须保证血供良好，因术后发生瘘的概率较高。

27.肠系膜静脉血栓形成的预后如何？

患者经手术及抗凝治疗后，预后尚可，院内病死率为32%～ 44%。因患者术后血栓形成复发概率高，故术后应严格抗凝治疗3个月。

参考文献

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