急性阑尾炎切口感染多久愈合

1.最常见的急腹症是什么？

急性阑尾炎是最常见的急腹症，由Fitz最先详细描述本病的症状、体征、病理改变及治疗原则。

2.急性阑尾炎的病因都有哪些？

（1）阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。如前所述，阑尾管腔的内径较小，是发生管腔阻塞的解剖学基础。发生梗阻后，管腔内压增高，进而影响血供，原本位于管腔内的细菌侵入受损黏膜，引起感染。常见导致的管腔阻塞的原因如下。

①阑尾黏膜下淋巴组织增生：正如前文提到的，阑尾黏膜下层有很多的淋巴组织，后者肿大时即可使阑尾腔明显狭窄。这是阑尾管腔梗阻最常见的原因，约占60%。

②粪石：也是较常见的原因，约占35%。由于这种梗阻常无法依靠非手术治疗而解除，所以粪石引起的急性阑尾炎较易出现阑尾坏疽，也由此更倾向于早期手术治疗。

③其他：蛔虫、肠结核、食物残渣等均可以引起阑尾管腔阻塞，但较少见。既往急性阑尾炎经非手术治疗后，由于发生的阑尾壁的纤维化，使阑尾管腔变小，也可导致阑尾管腔阻塞，从而引起急性阑尾炎的复发。所以通常只有单纯性阑尾炎适合考虑非手术治疗，因为此时经充分的非手术治疗炎症缓解后，可能不引起永久性的阑尾壁的病理变化。偶尔急性阑尾炎是由于盲肠肿瘤或阑尾肿瘤阻塞阑尾管腔导致的，所以术前应充分考虑此种可能，并在术中探查盲肠和剖开阑尾观察其管腔有无肿瘤性病变。

（2）细菌直接感染：少数情况阑尾管腔并无明确梗阻，阑尾的炎症源于周围或血行感染。

3.急性阑尾炎的临床病理类型与治疗原则有什么关联？

急性阑尾炎的组织学改变包括黏膜的充血、水肿和中性多形核白细胞浸润等急性炎症的一般表现。炎症可向深部发展，或继之因血管内血栓形成，都可导致组织坏死。可以分为4种病理类型。

（1）单纯性阑尾炎：属病变早期，阑尾仅轻度肿胀，浆膜充血水肿不严重，质地稍变硬。镜下可见阑尾壁各层均有炎性细胞浸润，以黏膜层最重，可伴有黏膜的溃疡或小出血点。此时临床症状和全身反应也较轻。由于浆膜炎症较轻，在腹部查体时常无明确腹膜炎表现，仅表现为某一点的压痛。如能及时处理，阑尾的炎症可以完全消退，阑尾壁可不发生不可逆的病理变化。所以此型的阑尾炎，可以酌情考虑非手术治疗。

（2）化脓性阑尾炎：常由单纯性阑尾炎发展而来。此时阑尾明显更加肿胀，浆膜高度充血，表面附以脓性渗出物；镜下，黏膜的溃疡可深达肌层和浆膜层，且管壁各层有小脓肿形成，阑尾管腔内亦有脓性渗出物。化脓性阑尾炎的症状、体征较重。由于常可引起阑尾周围的局限性腹膜炎，所以可能出现面积较大的片状压痛和腹肌紧张、反跳痛。化脓性阑尾炎的阑尾壁已有不同程度的组织破坏；即使经非手术治疗缓解，阑尾壁仍留有不可逆的病理改变，导致阑尾管腔狭窄，从而引起日后急性阑尾炎的反复发作。所以，化脓性阑尾炎应积极手术治疗。

（3）坏疽性阑尾炎：该型是最为严重的一种病理类型，不但有严重的局部体征，其全身反应也十分明显而剧烈，甚至导致死亡。阑尾管腔内积脓、压力增高，阑尾壁部分坏死，呈紫黑色。此型阑尾炎常合并有穿孔，后者多位于阑尾根部或近端。如果是由于粪石引起的急性坏疽性阑尾炎，粪石所致梗阻部位的远端坏死虽然严重，但其近端阑尾常较为正常，所以此时处理阑尾残端不一定很困难。

阑尾穿孔后大网膜等腹腔周围组织常可对其形成包裹，这可以有效的使炎症局限，这就是阑尾穿孔所有急性阑尾炎占21%，而其中发展为弥漫性腹膜炎者仅占7%的原因；反之，如果未能形成有效的包裹，或如下文所述，虽然包裹并形成阑尾周围脓肿但最终仍然穿破脓肿者，即可能演变为弥漫性腹膜炎。

弥漫性腹膜炎发生后腹腔大量渗出，引起血容量不足；同时细菌和毒素被吸收，少数严重感染还可经阑尾静脉侵入肝门静脉而成化脓性肝门静脉炎或多发性肝脓肿，故病人往往在短时间内即发生全身性脓毒症和感染中毒性休克，这是急性阑尾炎患者死亡的最主要原因。能否形成有效的包裹、是否会形成弥漫性腹膜炎与大网膜是否能够正常下移以及患者的抵抗力有直接关联。大网膜在局限感染、防止炎症播散方面有重要作用。婴幼儿大网膜过短、妊娠期的子宫妨碍大网膜下移，都是阑尾穿孔后易于出现弥漫性腹膜炎的原因，所以此两者应积极行手术治疗。此外，急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎还与机体防御能力有关，当病人缺乏抵抗力时，阑尾穿孔所致的感染扩散才能引起弥漫性腹膜炎。年老体弱和有获得性免疫功能缺陷的病人，缺乏局限感染的能力，因而在阑尾穿孔后也易于出现弥漫性腹膜炎，且发生感染中毒性休克后极难被救治，所以，对这类病人也应首先考虑手术治疗。

（4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎坏疽或穿孔的过程如果较为缓慢，大网膜、小肠等周围腹腔组织可在形成弥漫性腹膜炎之前到达右下腹，对脓液渗出的区域进行充分的包裹，从而形成阑尾周围脓肿；局限性腹膜炎经适当处理有可能缓解，但如未及时处理也可转化成为阑尾周围脓肿。此时行阑尾切除术需勉强分离由小肠壁等构成的炎性包裹，有损伤肠壁的可能，所以应试行非手术治疗。当脓液较多、内压高时，非手术治疗可能无效，脓肿壁可溃破形成弥漫性腹膜炎，或穿透至附近脏器（如肠道、膀胱和阴道等）而形成内瘘；或向腹壁破溃形成窦道。所以在非手术治疗过程中，如果腹痛加重、体温及白细胞计数持续升高，可以考虑行脓肿切开引流术或超声引导下脓肿引流术，而阑尾切除术宜在3个月后炎症充分消退后再行考虑。

4.急性阑尾炎的典型临床表现是什么？

急性阑尾炎最典型的症状即转移性腹痛，体征则有右下腹麦氏点压痛等。

（1）症状

①局部症状：“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎最典型的症状，具有此症状的病人占70%以上。阑尾神经来自肠系膜上动脉周围的交感神经丛，与脊髓第10、11胸节相接，而后者恰恰接受平脐水平的感觉传入。所以早期急性阑尾炎的疼痛部位常为上腹部或脐部。当阑尾炎症涉及壁层腹膜时，腹痛转移至右下腹部。在很多病例，仅以“转移性右下腹痛”辅以右下腹麦氏点压痛就可以获得急性阑尾炎的诊断，甚至无需超声多普勒等辅助检查的帮助，所以临床表现对做出急性阑尾炎诊断至关重要。但需要注意的一点是，从出现脐周或上腹痛至转变为右下腹疼痛的时间间隔一般为6～36h，很少＜2h，这是由于炎症侵透阑尾壁、波及壁层腹膜需要时间；当但疼痛发生转移的时间很短时，应该考虑溃疡病穿孔、急性胆囊炎坏疽穿孔等病因，这些疾病可以在发生穿孔后，内容物经结肠旁沟下行至右下腹，较早期引起右下腹痛。当发生阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎时，疼痛部位则演变为全腹，所以疼痛部位的变化也是观察急性阑尾炎病情变化的重要内容。在少数情况下，没有明显管腔梗阻而直接发生的阑尾感染，腹痛可能一开始就是右下腹炎性持续性疼痛。异位阑尾炎腹痛所在部位因阑尾部位不同而异。位于右上腹或左下腹的阑尾，其转移性腹痛的部位将在右上腹或左下腹。位于盲肠后位、妊娠子宫后位或腹膜后的阑尾炎，其局部疼痛不重，甚至腰痛重于腹痛，为诊断增加了很多困难。

和其他腹腔炎症引起的疼痛一样，急性阑尾炎所致腹痛的发生也是渐发性的。而突发的腹痛则应更多的考虑消化道穿孔、结石、异位妊娠等疾病。

急性阑尾炎的腹痛多为持续性，这也是因为引起腹痛的炎症是持续存在的，所以不像肠梗阻、胆绞痛等疾病表现为间断性。偶尔，急性阑尾炎的病因为粪石时，疼痛的原因为梗阻引起的绞痛，所以可以在开始表现为阵发性绞痛，但随着阑尾炎症的出现，很快仍将转换为持续性疼痛。

疼痛的程度与阑尾管腔梗阻的程度有关。粪石完全阻塞阑尾腔，使内压增高，即使炎症不重，也会有剧烈的阵发性绞痛；而腹痛转移到右下腹之后成为持续性疼痛，其轻重程度则与阑尾炎症的严重程度有关。急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎时，患者常会主诉在某一非常精确的时间出现突然的腹痛加重。部分患者可能因突然穿孔减压、或阑尾坏死使神经失去感受传导能力，从而主诉腹痛减轻，易误认为病情好转。但随后患者很快会出现全腹剧痛和弥漫性腹膜炎的表现，并伴有明显的全身症状。这一点在病情的观察中要格外注意。老年的病人反应较差，腹痛程度往往不能反映其腹内感染的严重性，必须提高警惕，这也是老年患者应积极采取手术治疗的原因。

另外，阑尾炎是急腹症最常见的病因。“急腹症”顾名思义即为以急性腹痛为主要表现的疾病。所以急性阑尾炎的患者几乎均有明显的腹痛，且以腹痛为首发表现的病例占98%。因此，对完全没有腹痛症状的患者，做出急性阑尾炎的诊断要格外谨慎。

②全身症状：急性阑尾炎的全身症状多不重，比较常见的有恶心呕吐、发热等。呕吐与发病前有无进食有关。阑尾炎发生于空腹时，往往仅有恶心；饱食后发生者多有呕吐；当阑尾感染扩散至全腹时，恶心呕吐可加重。恶心呕吐与发热是非特异性的症状，几乎所有腹腔甚至盆腔的疾病都可能引起，但值得注意的是，这两个症状与腹痛出现的先后有助于急性阑尾炎与其他疾病的鉴别诊断。急性阑尾炎腹痛常出现于恶心呕吐与发热之前，当顺序相反时，应更多的考虑急性胃肠炎等疾病。当阑尾坏疽穿孔并有扩散性腹腔内感染时，可以出现明显的全身症状如寒战、高热、反应迟钝或烦躁不安；弥漫性腹膜炎还可以导致血容量不足与脓毒症表现，甚至有心、肺、肝、肾等生命器官功能障碍。其他胃肠道症状如食欲减退、便秘等也偶可出现。腹泻多由于阑尾炎症扩散至盆腔内形成脓肿、刺激直肠而引起肠功能亢进，诊断时需要予以注意。

（2）体征

①压痛：右下腹麦氏点压痛是诊断急性阑尾炎的重要依据，即使在仍表现为上腹痛时，右下腹也应有明确的压痛。单纯性阑尾炎的压痛较局限，位于麦氏点附近，甚至可以用一个手指在腹壁找到最明显压痛点；化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎时，压痛范围可变大甚至延展至全腹，但压痛最明显的部位仍在阑尾部位。但有时必须轻叩全腹方能发现最痛点、辨明弥漫性腹膜炎来源，尤其当阑尾位于肝下或左下腹时，压痛最剧点应在相应的部位。阑尾炎症程度轻时，压痛可能也较轻；阑尾炎症程度重时，压痛可能也较重，甚至稍压病人即感疼痛。但年老体弱、反应差的病人其炎症有时即使很重，但压痛可能比较轻微。和其他腹腔炎性疾病一样，压痛最重的部位即为炎症所在的部位，这对做出诊断和切口的选择尤为重要。

②反跳痛：出现压痛后将触诊的手保留在原位片刻，随后将手较为快速的松开，病人感到更重于压痛的疼痛，即为反跳痛阳性。值得注意的是，很多医生不能掌握是否存在反跳痛。可以这样理解：如果将压痛分为轻、中、重度，并分别以主诉压痛、表情变化和躯体反应来区分三种压痛程度，那么由于反跳痛的定义是更重于压痛的疼痛，所以反跳痛阳性的患者一定不需要医生反复询问其是否存在反跳痛，而至少会表现为表情变化、甚至躯体反应。另外，不要非常夸张的松开触诊手，一则这样可能使腹膜炎的患者剧烈的疼痛；二则真正存在反跳痛的患者无需这样也能诱发更重于压痛的疼痛。出现反跳痛阑尾炎症较重、部位较浅时反跳痛比较明显；较深在的、炎症较轻的阑尾炎常不出现反跳痛。阑尾部位压痛与反跳痛的同时存在对诊断阑尾炎比单个存在更有价值。

③右下腹肌紧张和强直：紧张是腹壁对炎症刺激的反应性痉挛；强直则是一种持续性不由自主的保护性腹肌收缩，都见于阑尾炎症已超出浆膜并侵及周围脏器或组织时。在炎症早期、阑尾部位较深、病人年迈体弱等情况下，可见腹肌紧张。腹肌紧张与压痛同时出现，说明局部炎症肯定存在；压痛较紧张出现为早，两者又早于腹肌强直。腹肌强直涉及范围略大时，腹部望诊即可发现。检查腹肌有无紧张和强直，要求动作轻柔，病人情绪平静，以避免引起腹肌过度反应或痉挛，导致不正确结论。给婴幼儿检查时最好将其注意力转移至别处，然后轻压局部才能得到可靠的结论。

由于出现腹肌紧张或反跳痛任意一项，就可以初步做出腹膜炎的诊断，所以腹肌紧张或反跳痛的确立对治疗的选择有极其重要的意义。当发现以上任一体征阳性时，提示已不再是单纯性阑尾炎，这时应该考虑手术治疗，而非一味的非手术治疗。

④其他体征：以下几种体征有助于确认急性阑尾炎的诊断或术前判断阑尾位置，应予以重视。

结肠充气试验（Rovsing征）：以右手深压病人左下腹部降结肠处借以暂时阻断远端结肠，同时左手按压其近端结肠，病人感到右下腹疼痛。这是一项较为特异性的检查。

腰大肌试验：病人左侧卧，右腿伸直并过度后伸、使腰大肌绷紧时阑尾部位出现疼痛。此项检查阳性提示阑尾位于腰大肌前方。

闭孔内肌试验：病人屈右髓右膝并内旋时感到阑尾部位疼痛。此时提示阑尾接近闭孔内肌，位于较为罕见的低位。

另外，直肠指检时按压右前壁有疼痛，提示可能存在盆腔脓肿。当阑尾炎症扩散至全腹腔时，不但有全腹压痛、腹肌紧张，还可同时伴有肠麻痹、腹胀等体征。有些病人于急性阑尾炎早期还有右下腹皮肤感觉过敏，是一种神经反射；有时压迫阑尾部位而有右睾丸向上提缩，两者均为少见。

5.怎样作出急性阑尾炎的诊断？

多数病例依靠转移性右下腹痛、麦氏点压痛和白细胞升高三项便可作出急性阑尾炎的诊断，约80%的急性阑尾炎患者同时出现上述表现。90%的病人出现白细胞计数增多，但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞计数不一定增多，甚至反而下降。白细胞计数增多常伴有核左移，中性粒细胞数也有增高。在病情发展过程中，如已经升高的白细胞计数突然下降，往往是脓毒症的表现，说明病情恶化，应予重视。

急性阑尾炎病人的尿常规检查一般无特殊改变，但为排除包括输尿管结石在内的泌尿系统疾病，仍应将尿液检查作为常规检查。阑尾远端炎症偶可与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，应与结石鉴别。

对于临床表现不典型的病人，可借助其他一些诊断手段，帮助明确诊断。

（1）超声多普勒检查：超声多普勒检查采用加压探测法，将四周肠内气体驱开而阑尾形态不变，从而对其进行观察。因其具有简易、无创、可重复等优点，目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法。因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾得以显示，所以即使对盲肠后阑尾炎，超声多普勒检查都可以有所提示。但当肠麻痹胀气明显时可影响超声多普勒检查的观察。阑尾充血水肿在超声多普勒显示下呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径＞7mm，是急性阑尾炎的典型图像，准确率高达90%以上。另外，超声多普勒检查还可显示急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎、阑尾肿瘤、输尿管结石、肠系膜淋巴结炎、异位妊娠、卵巢囊肿等，因此，对急性阑尾炎的鉴别诊断也有重要意义。此外，超声多普勒检查还可推测病变的严重程度及病理类型，对指导临床选择治疗方法和确定手术方案也有重要价值。当发现阑尾周围脓肿时，因首先考虑非手术治疗；当提示梗阻原因为粪石或肿瘤时，则应积极考虑手术治疗。

（2）CT检查：CT可易于发现粪石，更可以与急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等其他急腹症相鉴别。但其价格相对较高，故一般不常规使用，仅用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿时。

（3）腹部X线平片：绝大多数的急性阑尾炎，其X线平片可能是完全正常的，无诊断意义。当并发穿孔或弥漫性腹膜炎时，则可发现有穿孔所致气腹、横结肠扩张等表现；形成包裹后，有时可发现右下腹软组织块影，由周围充气肠曲衬托，边缘可以比较清晰；另外，当右下腹盲肠和末端回肠部位肠腔积气和液－气平面时，不应误以为是畸形肠梗阻，而应该想到有可能是炎症引起的麻痹性肠梗阻。

（4）腹腔镜探查：通过腹腔镜探查可以直接观察阑尾有无炎症，也能鉴别与阑尾炎有相似症状的其他邻近脏器疾病，对明确诊断可起决定作用。因此，腹腔镜探查是急性阑尾炎诊断手段中最能得到肯定结果的一种方法。但此法必须具备腹腔镜相关器械，需要掌握熟练技术的医师完成，且需要全麻。故除非采用腹腔镜进行手术，一般不用此项检查。

6.急性阑尾炎需与哪些疾病鉴别？

急性阑尾炎主要与其他导致腹痛的疾病相鉴别，常可分为如下三类。

（1）外科疾病

①溃疡病穿孔：本病腹痛起自上腹部，也为持续性疼痛，并可出现发热、白细胞计数升高等表现。当穿孔漏出的消化液沿升结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性右下腹痛和局部压痛、反跳痛表现，从而容易误诊。但本病常有明确溃疡病史，发病前患者常自诉有腹痛等“胃病”表现。起病突然，临床表现与全身情况均较阑尾炎严重，从出现腹痛至转移到右下腹的时间常较急性阑尾炎短，压痛最重的部位仍在上腹，并可很快出现板状腹并肠鸣音消失，叩诊可以发现肝浊音界消失，X线平片发现膈下游离气体，均有助于诊断。

②急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，尤其是体长瘦弱的病人，其腹痛与反跳痛可出现于右下腹，易与急性阑尾炎相混淆。但急性胆囊炎患者腹痛常向背部放射，并常可扪及肿大的胆囊，结合超声多普勒检查不难鉴别。关键在于想到可能存在此诊断，必要时行右侧探查切口而非麦氏切口，以免术中进退两难。

③右侧输尿管结石：也可表现为右下腹痛，甚至也可出现右下腹轻压痛。但输尿管结石以腰部酸痛或绞痛为主，可有向会阴部、睾丸或大阴唇放射痛，右肾区叩击痛（＋），尿常规检查几乎均有大量红细胞，超声多普勒检查可明确诊断。输尿管结石误诊为急性阑尾炎而行手术治疗是灾难性的，其严重程度甚至甚于以上两种疾病，因为输尿管结石是很少需要手术治疗的。

（2）内科疾病：将内科疾病误诊为急性阑尾炎是很严重的失误，因为患者将接受毫无治疗价值的开腹手术。常见的需要与急性阑尾炎鉴别的内科疾病有如下几种。

①急性胃肠炎：也可出现腹痛、恶心呕吐、发热，甚至出现腹部压痛，白细胞计数可明显升高。但患者多有进食不洁食物史，呕吐、腹泻症状常出现在腹痛之前且较重，腹泻后腹痛可能缓解，没有转移性右下腹疼痛，听诊肠鸣音常较活跃，而急性阑尾炎的肠鸣音常较弱。便常规明显可进一步提示本疾病的可能。

②急性肠系膜淋巴结炎：也可表现为右下腹痛和发热。但多见于儿童，一周前常有上呼吸道感染病史，高热出现早，在腹痛之前或同时出现，无转移腹痛表现，局部压痛靠近脐旁，也较广泛，且腹痛部位可随体位变化而变化，无反跳痛和肌紧张。超声多普勒检查有助于明确诊断。

③Meckel憩室炎：本病虽然少见，不过一旦出现在手术探查之前很难得出诊断。本病也可由右下腹痛、发热、白细胞计数升高等表现，但常无转移性腹痛的特点，局部压痛点也在麦氏点内侧，儿童多见。由于Meckel憩室可并发出血，故追问患者可有黑粪史。重要的是术中若发现阑尾无炎症表现或炎症程度与临床表现不相符，应想到Meckel憩室，并探查距回盲瓣100cm以内的末端回肠（Meckel憩室好发在末端回肠）。

④局限性回肠炎：典型表现为反复发作的腹痛、腹泻、发热和贫血，不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及白细胞计数升高与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征（如阵发绞痛和可触及条状肿胀肠袢），方能鉴别。

⑤心胸疾病：如右侧胸膜炎、右下肺炎和心包炎等均可有反射性右侧腹痛，甚至右侧腹肌反射性紧张等，但这些疾病以呼吸循环系统功能改变为主，一般没有典型急性阑尾炎的转移性右下腹痛和压痛，且发热、寒战出现于腹痛之前。

⑥其他内科疾病：过敏性紫癜等疾病，也可表现为腹痛，甚至出现腹膜炎体征，可导致阴性探查。详细的病史、体检发现皮疹等征象可予以鉴别。

（3）妇科疾病

①异位妊娠破裂：异位妊娠破裂早期可由于局部出血刺激腹膜，从而出现与急性阑尾炎相似的临床表现。但本病有停经及阴道不规则出血史，腹痛发生突然且剧烈，常可精确到某时某分；随着出血量增多，病人出现包括面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细速、血压下降、烦躁等失血性休克的表现，腹部检查可有移动性浊音。如阴道后穹窿或腹腔穿刺抽出新鲜不凝固血液，同时尿HCG检查阳性则可以确诊。异位妊娠破裂未能及时诊断是最严重的误诊，所有育龄女性都应该考虑到此诊断，并行相应检查以除外之。

②急性盆腔炎、附件炎：也可表现为右下腹痛，但可有流产后宫腔内手术史，常有脓性白带，可伴有腰痛；压痛位置较低，直肠指检盆腔有对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获取脓液。本病也需格外注意与急性阑尾炎鉴别，因为本病也常无需手术治疗。

③卵巢囊肿蒂扭转：本疾病疼痛位于右下腹，也可继发恶心、呕吐，故需与急性阑尾炎鉴别。但其疼痛发生剧烈而突然，常有体位变化的诱因，缺少转移性右下腹痛的特点，压痛位置偏低，有时可扪到肿大的囊肿，妇科双合诊或超声多普勒检查等可明确诊断。

④右侧卵巢滤泡破裂出血：与异位妊娠症状相似，但症状常相对较轻，发生于前次月经后12～14d，常伴阴道出血，无转移性右下腹痛的特点，可供鉴别。诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。

⑤黄体破裂：症状和体征同卵巢滤泡破裂，亦可引起盆腔出血，但病情较轻，发生在月经中期以后（20～27d）。

7.急性阑尾炎非手术治疗的指征和内容都包括哪些方面？

（1）适应证：①早期急性单纯性阑尾炎，经适当药物治疗多能奏效，其炎症可吸收消退、阑尾能恢复正常且不残留显著病理变化，也可不再复发。②病人全身情况差或因客观条件不允许，如合并严重心、肺功能障碍。此时，即使急性阑尾炎诊断明确，且有手术指征，也可先行非手术治疗，但应注意观察病情变化。③当急性阑尾炎已被延误诊断超过72h，形成炎性肿块，表明病变局限，病情已有改善，也应采用非手术治疗，促进肿块吸收，再考虑择期切除阑尾，盲目手术会使炎症扩散。当炎性肿块转成脓肿时，应先行非手术治疗，以后再进行择期阑尾切除术。

（2）方法

①一般治疗及对症处理：如禁食水、静脉补充水、电解质和热量、止吐等。关于镇痛药，不主张在诊断不明确时应用，以免掩盖症状，延误病情。即使诊断已经明确，在非手术治疗过程中使用镇痛药也可以导致炎症加重无法被察觉，甚至掩盖阑尾穿孔等重要病情变化。

②应用有效抗生素：急性阑尾炎绝大多数属混合感染，抗生素的使用应覆盖革兰阳性、革兰阴性细菌以及厌氧菌。以往“金三联”即氨苄西林、庆大霉素与甲硝唑联合应用，由于其抗菌覆盖面大，价格经济，曾经广为使用。近年来，新型抗生素不断出现，如联合应用第二代或第三代头孢菌素与甲硝唑或替硝唑，其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒副作用小。克林霉素对革兰阳性细菌和厌氧菌有效，加用一种针对革兰阴性细菌的抗生素如氨基糖苷类抗生素也可有较好的疗效。莫西沙星同时覆盖革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌，可单独使用，但费用较为昂贵。对重症感染且无法耐受手术的患者，若上述抗生素无效，应果断升级抗生素的使用。

8.急性阑尾炎的手术指征、方式及时机应如何选择？

绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，尤其是化脓性阑尾炎或疑为坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔的患者，以便去除病灶、促进病人迅速恢复。

由于急性阑尾炎的病理类型和病人的具体条件常有不同，因此也要根据具体情况，对不同时期、不同阶段的病人采用不同的手术方式分别处理。

（1）多数急性阑尾炎诊断明确、无手术禁忌证者，宜尽早手术。

（2）急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，应积极准备，予以扩容、抗炎等治疗、力争改善病人条件的同时，争取及早手术。手术要注意吸尽腹腔内的脓性渗液，去除脓苔，大量盐水冲洗腹腔，必要时留置腹腔引流等。

（3）阑尾周围脓肿宜采取非手术治疗，若病情逐渐缓解，待3个月后炎症消退、局部包裹松解后，再考虑行阑尾切除术。形成阑尾周围脓肿后抗炎治疗的进展会较为缓慢，应告知患者使其有充分的思想准备。若非手术治疗无效，腹痛不缓解甚至加重、体温逐渐升高、白细胞计数升高，则提示应采取更积极的处理方法，可行超声引导下脓肿穿刺引流术，或行脓肿切开引流术。由于脓肿壁的构成为小肠在内的腹腔器官，所以在形成阑尾周围脓肿的患者勉强行阑尾切除术容易损伤腹腔器官，形成更严重的术后并发症，因此，只有在行脓肿切开引流术的过程中发现阑尾易于显露和操作时，才考虑同时行阑尾切除术，否则只会增加患者的风险。

（4）急性阑尾炎手术时发现阑尾炎症很轻，与临床表现不相符合时，提示阑尾炎症可能是继发的。此时，应首先探查包括胆囊、胃、十二指肠、盆腔、末端回肠等部位和器官，以避免遗漏原发病灶。

（5）切除阑尾后应常规剖开阑尾观察管腔。如发现存在阑尾肿瘤则依据具体情况决定术式；个别情况剖开后无法找到管腔样结构，才发现切除的并不是阑尾，而只是脂肪垂等组织。

（6）手术时应常规探查盲肠，以除外腹腔内的其他需手术处理的疾病（如盲肠癌），应根据病人一般状态来决定是一期手术还是分期手术。

9.阑尾切除术的具体步骤和注意事项都有哪些？

阑尾切除术是腹部外科中最基本的一种手术。但由于阑尾所在部位的变化、阑尾炎症所引起的病理改变程度往往存有较大差异，故使手术难易程度相差较大。手术顺利时很快可以完成，困难或复杂时甚至需要数小时才能结束手术。因此，负责进行阑尾切除术的医师，必须全面了解和熟悉各种不同情况下阑尾处理的方法，做好充分的准备。

腰大肌试验、闭孔内肌试验的应用，可能有助于术前判断阑尾的位置；若患者术前已行立位腹部X线平片，则可借其判断盲肠的位置及其在腹壁的大致投影，这将非常有利于盲肠和阑尾的寻找。

（1）切口

①切口的选择：McBumey在1894年提出在麦氏点（阑尾点）做斜行切口，故此切口以其名字命名为麦氏切口，至今仍是最为常用的切口。标准麦氏点是在右髂前上棘与脐部连线的外、中1／3交接点上，而麦氏切口是做与连线相垂直的4～6cm长的斜行切口，切口的中点位于连线上。也有部分医师习惯设计切口长度的上1／3在连线以上、下2／3在连线以下，这样常能更好的显露病变和处理阑尾尖端与周围组织的粘连，但若一旦实际阑尾位置偏高，则较难于操作。麦氏点代表多数阑尾根部所在，多数情况下，压痛最明显点就在麦氏点附近或略偏外下，但在应用时宜在压痛最明显处做切口，因为压痛最明显的位置往往就是病变所在的位置。斜行麦氏切口的优点在于可以直接暴露阑尾，不损伤腹壁的神经血管，进入腹腔和缝合切口均较方便；其缺点为暴露范围不大，如遇意外情况，麦氏切口难以完成充分地探查和处理。因此在决定行麦氏点斜切口前急性阑尾炎的诊断必须相对明确。麦氏点横行切口开始时应用于儿童，目前为保持美观也开始应用于成年人。方法是沿皮纹方向切开皮肤，切口与皮肤皱褶相吻合，余同斜行切口。肥胖病人腹壁厚，常规长度的切口无法获得充分显露，故其切口可适当延长。当急性阑尾炎诊断尚不肯定而又必须手术时，应选右下腹旁正中或经腹直肌探查切口，以便可以上下延伸，或获得较大的暴露范围。

②切口的实施：切开皮肤及皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜，交替分开腹内斜肌与腹横肌。观察并切开腹膜外脂肪，以两把止血钳提起腹膜，确认没有提起腹腔内组织后切开腹膜。注意保护切口。

③切口的延长

内侧延长切口：尤其常用于在女性患者需要探查盆腔时。将切口向中线方向延长2cm并切开腹直肌前鞘，将腹直肌向内侧牵开，再切开腹直肌后鞘，就可以探查跟低位置、更靠内侧的病变。这一过程中途径腹直肌外缘时可能会碰到腹壁下动脉，可将其一并向内侧牵开。

外侧延长切口：如果仅需向延长少许的切口，可直接将腹内斜肌和腹横肌切断；但如果需要竖直延长4～5cm的切口，则必然切断2根或更多的肋神经，这样下腹部肌肉的萎缩将不可避免，麦氏切口的意义也不复存在。此时缝合麦氏切口，重新行一竖直切口可能是更好的选择。

（2）寻找阑尾：找到阑尾是阑尾切除术最关键的步骤，也是限速步骤。由于阑尾位于盲肠的三条结肠带汇合处、回肠末端下后方，一般可从盲肠、回肠末端或回肠末端系膜来追寻至找到阑尾，所以找到阑尾的第一步是找到盲肠。大多数情况下，盲肠正好在切口之下。进入腹腔后应设法用纱布垫将小肠向内侧上下推开，以显露盲肠。如推开小肠后未发现盲肠，可能盲肠也被推向内侧，此时要设法从内侧找出盲肠，或在切口上端找到升结肠，沿此而下找出盲肠。如果可能，尽可能以湿纱布轻柔的将盲肠提至切口处，这点与任何手术的原则一致，深埋于腹腔之内的操作要比在切口处的操作困难得多。有时实在无法找到盲肠或阑尾，可以将右手指伸入切口深部探查，可扪及质硬、水肿的阑尾。找到盲肠后，无需找到全部3条结肠带，只需顺盲肠前壁的一条结肠带下行，便可找到阑尾根部。

在下列情况下，阑尾可能不易发现：①阑尾位于盲肠后位，远端向上，由于四周炎症浸润和粘连，难于被发现。②阑尾位于盲肠壁浆膜层内，无法寻找到阑尾时依靠触摸方能发现盲肠浆膜下的条形阑尾。③阑尾位于腹膜后位，腹腔内找不到阑尾，只有细致辨认阑尾根部所在，随后逐步向远端分离，方能暴露全部阑尾。④当盲肠异位时，麦氏点切口不易寻找盲肠与阑尾，此时宜如前所述延长或另行其他切口：位于右上腹者，可用右上腹纵行切口；位于左下腹者，可用左下腹切口。如果升结肠系膜过长，盲肠游离度大，未固定于后腹壁，手术时盲肠亦可游动至左下腹，经麦氏点切口可能难以找到盲肠和阑尾，此时应将切口向上下略做扩大，将小肠推向左上方，细致找到升结肠，则可找到盲肠和阑尾。注意误将乙状结肠错认为盲肠、输卵管错认为阑尾。

（3）分离并切除阑尾：同盲肠的处理一样，应尽量将其置于切口中部或提出切口以外，尽量不要用于接触已感染的阑尾。

①顺行阑尾切除术：提起阑尾远端，显露阑尾系膜根部，于根部钳夹、切断、缝扎阑尾动脉，使阑尾根部完全游离。在阑尾及其系膜难以充分游离的病例，可能需要分次钳夹和切断阑尾系膜。以3－0PG线或丝线在距阑尾根部0.5～1.0cm的盲肠壁上预置一荷包缝合。注意荷包的直径应不小于拟保留阑尾残端的直径，这样荷包才能充分的将阑尾残端包含在内。另外，第一针缝合的进针点也即最后一针的出针点选在靠近术者的一侧，这样便于包埋残端时术者打结。在阑尾根部距盲肠0.5cm处轻轻钳夹后松开，并在此处以可吸收线结扎阑尾。以血管钳钳夹线结用以随后送入荷包中。结扎不宜过紧，以防肿胀阑尾被勒断。以纱布保护阑尾周围腹腔，在阑尾远端0.5cm处钳夹、切断阑尾。钳夹阑尾根部是为了易于结扎阑尾，所以在阑尾根部炎症也很重的病例，应略去这一步。另外，将残端包埋入荷包后，残端与荷包壁之间存在一个死腔，有可能引起患者的不适；使用可吸收线则在其吸收后，随着阑尾残端开放向盲肠，而使此死腔消失，这就是以可吸收线结扎阑尾的原因。残端断面消毒或灼烧后，助手持钳夹结扎线结的血管钳将残端徐徐送入、同时术者逐渐收紧荷包缝合线，将残端埋入盲肠。对荷包包埋不满意的患者，可在盲肠壁上行一“8”字缝合，或再行另一荷包缝合，不过后者可能引起更大的死腔。有些中心习惯不结扎阑尾残端，而将其直接埋入盲肠，其他步骤同前。此时阑尾残腔与盲肠相通，可避免腔隙形成，但残端未结扎，断面可有渗血，故不推荐使用。在大多数病例，由于炎症、坏死较重处常位于梗阻远端，而阑尾根部炎症通常较轻，可以采用一种相对简易的残端处理方法：直接在距盲肠0.5cm处的阑尾根部以丝线缝扎，再在其远端0.5cm处切断并移除标本，随后将网膜或周围组织越过并覆盖阑尾残端、并以数针固定于盲肠壁之上，以防止粘连和减少粪瘘的发生。这种方法还可用于盲肠壁炎症很重，难以留置荷包的患者。此时缝扎阑尾的缝线应选取不可吸收的丝线，因为这种方法不存在残端与荷包之间的死腔问题、相反非常需要阑尾残端可靠而长久的闭死，以防止粪瘘的发生。

②逆行阑尾切除术：以下情况可考虑行逆行阑尾切除术：腹膜后位阑尾；阑尾因炎症粘连严重导致阑尾远端难以显露，从而无法处理阑尾系膜；阑尾系膜过短。手术方法与顺行阑尾切除术相近，但先切断容易显露的阑尾根部，随后行荷包缝合及包埋，最后再逐步处理阑尾系膜、显露远端。

③全阑尾切除术：以上方法均保留了少量阑尾残端，但当阑尾根部炎症严重甚至坏疽，导致处理困难时，可紧贴盲肠切除全部阑尾，盲肠壁缺损应双层内翻缝合即可，术后应加强营养支持，并延长禁食时间，以防肠瘘形成。

（4）引流：阑尾切除后，若脓液局限在右下腹，可用湿纱布拭尽周围或局部炎性渗液；当腹腔内也有大量渗液或脓液时，应彻底吸净，并冲洗腹腔、放置引流。阑尾切除术后应尽早采用半卧位，使局部渗液流至盆腔吸收，在盆腔即使再形成脓肿，处理起来也比较方便。一般来说，阑尾炎症较轻而且局限，可不必放置引流。但下列情况下，应考虑放置引流。阑尾周围已形成脓肿；腹腔有较多脓性渗液或伴有明显腹膜炎者；位置较深，或靠近盲肠后的阑尾，其渗液不易自行引流局限者；阑尾残端处理不可靠者。引流管可采用普通乳胶管或硅胶管。

（5）切口缝合：以3－0可吸收线间断或连续缝合腹膜。在腹膜缝合完成后用生理盐水冲洗，以便稀释细菌、冲洗组织碎屑，从而预防术后切口感染。肌层的缝合是闭合肌肉间的空腔和间隙，所以只需于其肌膜间断缝合几针即可。腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，应予以间断缝合。以往为防止切口感染，对于腹腔感染严重的患者不行皮肤的缝合，只是预置4根皮肤缝线而暂不打结，以湿纱布塞入切口内并每天更换，3d后若切口洁净撤除纱布，打结并拉合切口；或者连皮肤缝线也无需留置，3d后以免缝拉条拉和皮肤即可。目前随着抗生素的改良，已经很少需要使用这种二期缝合皮肤切口的方法。

10.阑尾切除术可以采用腹腔镜的方式完成吗？

腹腔镜最初被用于妇科手术，随后开始广泛应用于外科。目前，腹腔镜阑尾切除术已是一项成熟的技术，一般用于单纯性阑尾炎、择期性阑尾炎，对阑尾炎诊断不肯定者。选用腹腔镜不仅可用于治疗，还可帮助诊断，尤其是女性病人。其禁忌证同其他腹腔镜手术。另外，由于腹腔镜手术费用较为昂贵，且常需使用全身麻醉，选择患者方面还需慎重。

11.阑尾切除术的并发症都有哪些？

作为普外科最基本的手术，阑尾切除术的并发症却很常见。其发生率与阑尾炎症程度、有无坏疽穿孔、病人全身情况及手术操作等因素有关。常见的术后并发症有以下几种。

（1）切口感染：如前所述，以往为防止切口感染甚至二期缝合皮肤切口，可见这一并发症之常见。为阑尾切除术后最常见的并发症，其发生率随阑尾坏疽穿孔和腹膜炎的出现而升高，其中穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率高达30%。切口感染重在预防，如及早手术，术前预防性应用抗生素，术中注意保护切口，缝合腹膜后使用生理盐水甚至抗生素冲洗切口，缝合严密不留残腔的同时又避免残留过多线结等。如切口污染实在严重，可如前所述二期缝合皮肤切口。鉴于切口感染的多发，在预防的同时应提高警惕，力争早期发现和正确处理切口感染。手术后定期检查伤口，如局部发红、触痛，多属感染早期表现；形成脓肿时，局部可有波动感。此时，早期拆除皮肤部分或全部缝线、充分引流比使用抗生素更加重要。切口敞开引流时，应彻底去除感染源，对切口内残余线结和坏死组织应予剔除，还要注意其深部有无感染腔隙，必要时应充分扩大引流口。如果腹腔内也有感染病灶（如粪瘘）并与切口相通，此时切口不可能愈合。此时常表现为自切口源源不断地流出粪样液体，只有粪瘘愈合，切口才可能愈合。

（2）腹腔脓肿：多见于阑尾炎症严重甚至并发穿孔或弥漫性腹膜炎的病人。患者术后出现持续高热、白细胞升高，超声多普勒检查可发现局部积液。脓肿常见于膈下、盆腔或肠袢间。膈下脓肿可有呃逆、右上腹痛，疼痛可向右侧肩部放射；盆腔脓肿可有腹泻、里急后重等表现，直肠指检可扪及触痛阳性的波动性包块。肠袢间脓肿还有消化系统症状。和切口感染一样，腹腔脓肿重在预防，如术中腹腔清洗，术后尽早采用半卧位等。在治疗方面，脓肿较小、症状较轻者可升级抗生素治疗并观察其疗效。无效者应尽早在超声引导下行脓肿穿刺或置管引流，同时可辅以抗生素液冲洗；盆腔脓肿可经肛门在直肠前壁或阴道后穹窿穿刺引流。脓液应行细菌培养，以期由经验性用药变为针对性用药。若实在无法行穿刺引流，只有再次手术行脓肿引流。

（3）粪瘘：是阑尾切除术后最严重的并发症。其原因有如下几点。炎症严重使肠壁水肿、质地变脆，手术时误伤附近肠管而未发现，形成肠瘘或粪瘘。阑尾水肿时所行的结扎可因术后炎症减轻、阑尾残端回缩导致结扎线脱落而形成粪瘘。阑尾切除术所致的粪瘘一般属低位肠瘘，对机体干扰相对较小。在远端肠管通畅的情况下，只要充分引流，粪瘘多可自愈。但如果出现高位肠瘘、高流量肠瘘（＞500ml／d），处理不当，可导致病人死亡。

（4）其他：包括术后腹腔内或消化道大出血、阑尾残株炎、盲肠壁脓肿、术后局部炎性包块、粘连性肠梗阻、切口出血或裂开等。①腹腔内或消化道大出血与阑尾系膜结扎不牢靠或阑尾根部处理不当有关，出血部位在腹腔内或消化道内，非手术治疗无效时应及早手术止血。②阑尾残株炎，阑尾残端长于1cm时，可出现此并发症。钡剂灌肠有助于明确诊断。③荷包脓肿与荷包残留腔隙较大有关，表现为阑尾切除术后腹痛不缓解，常被延误。有时荷包脓肿破裂，可突然出现腹痛加重和腹膜炎的表现。症状轻者可行抗感染治疗，症状严重或反复发作者需再次手术处理。④局部炎性包块十分少见，多发生于术后1个月后，一般行非手术治疗，但与回盲部肿瘤或结核不易鉴别，应警惕阑尾炎与结肠癌并存的情况。⑤粘连性肠梗阻。总的来说，上腹部手术引起粘连性肠梗阻的概率要高于下腹部手术，但由于急性阑尾炎所致腹腔炎症常较重，所以这一并发症并不罕见。

12.急性阑尾炎的预后怎样？

只要及时作出诊断、尽早予以正确的治疗，急性阑尾炎有较好的预后。但对于非手术治疗的一部分患者，将来还有可能再次发作急性阑尾炎，或转为慢性阑尾炎。