慢性便秘的外科治疗

1.什么叫便秘？

便秘是多种疾病的一种症状，而不是一种病。对不同的病人来说，便秘有不同的含义。常见症状是排便次数明显减少，每2～3天或更长时间1次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。临床上所说的慢性顽固性便秘，指病程超过2年，经药物及各种非手术治疗难以奏效，而需要手术治疗者。据报道，美国每年有200万～300万人便秘者服药助便，其发生率约为2%。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18—70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上。

2.便秘的病因有哪些？

（1）大肠肛门病：先天性疾病，如先天性巨结肠；肠腔狭窄，如炎性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄；出口性梗阻，如盆底失弛缓症、直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等；肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；其他如肠易激惹综合征。

（2）肠外病：神经与精神疾病，如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症、厌食症等；盆腔病，如子宫内膜异位症等；内分泌与代谢病，甲状腺功能低下、糖尿病、铝中毒、维生素B1缺乏等；药源性疾病，如刺激性泻药（酚酞、大黄）长期大量服用可引起继发性便秘，麻醉药、抗胆碱药、抗抑郁药等可引起肠应激性下降；肌病，如皮肌炎、硬皮病等。

（3）不良生活习惯：食量过少、食物精细、蔬菜水果少、饮水少，对肠道刺激不足；运动少、久坐、卧床，使肠动力缺乏；由不良的排便习惯引起，忍便不排，导致便秘。

（4）社会与心理因素：工作紧张、久坐、运动不足；人际关系紧张、家庭不睦、心情长期处于压抑状态，都可使自主神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进；生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律的改变。

3.便秘如何分类？

便秘一般分为两类：器质性便秘，是由各种疾病所引起的；功能性便秘，多为损伤、药物以及不良生活、排便习惯所致。根据发病原因：原发性便秘指病因不清，治疗困难者；继发性便秘为先天性疾病损伤、药物以及手术等引起的。临床上为指导治疗而常用的分类如下。

（1）直肠肛管出口梗阻型便秘：是由于各种原因导致盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效；重者，骶尾部坠胀。这型便秘又分直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合征和会阴下降综合征。

（2）结肠慢运输型便秘（slow transit constipation，STC）：此类型，结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，临床上表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除，回肠、乙状结肠或直肠吻合术。但需要排除肠易激惹综合征。

4.便秘的临床表现有哪些？

便秘的主要症状是排便困难。病久者，由于食欲缺乏或惧怕排便而不思饮食，从而造成大便次数和排便量减少，其排便频度和粪便性状，可因便秘的类型而有所不同。在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次；而直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，则便意频繁，却难以排出，可谓欲便不能，欲罢不止。慢性顽固性便秘患者，由于长期大量服用刺激性泻药，如大黄、番泻叶等，会产生药物性便秘，称作“滥用泻药综合征”。患者可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变。

5.便秘的辅助检查有哪些？

（1）排粪造影：模拟排粪过程，研究肛门、直肠、盆底在排粪时动静态变化的影像。通过对肛直角、直肠前突、直肠压迹、“搁架征”等在钡剂充盈后的表现形态，提供量化诊断，用于出口性梗阻便秘的诊断，如直肠前突、盆底失弛缓症等。

（2）结肠传输试验：利用不透X线的标志物，口服后定时拍腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，用于慢传输型便秘的诊断。

（3）肛门肌电图检查：应用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能。

（4）肛管直肠压力测定：利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助。

6.便秘的治疗方法有哪些？

（1）一般治疗：包括饮食、锻炼、改变不良习惯等方面。

（2）药物治疗：尽管施用上述方法，但许多便秘者还需要用泻药、灌肠等来辅助排便。

（3）手术治疗：便秘经过一段非手术治疗仍无效者，可通过一些检查手段看是否存在着器质性病变。即有否需要经手术治疗的外科疾病。慢运输型便秘的手术条件是结肠无张力；无出口梗阻；除外肠易激综合征。可做结肠段或次全切手术。出口梗阻性便秘：此类病进行排粪造影检查，可诊断。包括直肠前突，采用修补阴道后壁或直肠前壁的方法解决；直肠内脱垂，治疗常采用结扎直肠黏膜以缩短长度，也可注射硬化剂加手术结扎的综合疗法；盆腔痉挛综合征（又称盆底失弛缓综合征），可用切除部分耻骨直肠肌的手术方法，但疗效不确定。

（4）手术方式

①结肠切除术：选择性结肠节段切除术，根据结肠传输试验和结肠压力测定，若动力障碍局限于某一肠段，可行选择性肠段切除，如乙状结肠切除或左半结肠切除等，该手术有较大争议，多数学者认为其复发率高，不应作为STC的手术方式。但此类手术保留了更多的结肠，术后不易发生腹泻和肛门失禁；结肠次全切除术：适用于检查证实只有结肠传输障碍的STC患者，切除升结肠至直肠中上段肠管，行盲肠（或升结肠）直肠吻合，操作相对复杂，并可能损伤腹下神经，顺蠕动吻合还需保留部分升结肠，潜在地增加了术后肠梗阻和腹痛的发生率以及便秘的复发率，但是由于保留了盲肠及回盲瓣，可减少腹泻及其他并发症；结肠全切除、回直肠吻合术：切除从回肠末端至直肠上段范围内结肠、行回肠直肠吻合，是国外治疗STC的经典手术，术后长期有效率约90%，但有20%～35%术后出现腹泻或肛门失禁，病人可能走向便秘的对立面，需长期服用止泻药控制排便次数；结、直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术，切除回肠末端至齿状线范围内全部大肠，取30cm回肠做15cm J形储袋，行储袋肛管吻合术，鉴于该术式创伤大，操作复杂，术后可能出现吻合口漏、储袋炎、储袋排空障碍、性功能及排尿功能障碍等多种并发症，不作为STC的常规手术方式，仅在结肠（次）全切除术后效果不佳，经测压、排粪造影等证实存在直肠无力时采用，有助于改善其生活质量。

②结肠旷置术：不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合，具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但旷置已经发生肌肉神经病变的结肠有无意义、旷置结肠的远期变化如何、出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论，需进一步观察研究。

③回肠造口术：是对功能毁损最大、术后生活质量最差的治疗STC的手术方式，难以为病人接受，原则上不采用，仅在前述手术出现吻合口漏等并发症时，或效果不佳、证实有全小肠传输迟缓时采用。

④腹腔镜手术：近年来随着微创外科的发展，上述手术均可在腹腔镜下成功实施，该手术方法较之传统的开腹手术，具有术后恢复快、手术瘢痕小、术后粘连性肠梗阻发生率低等优点，值得推广。

7.术后并发症有哪些？

国外文献报道小肠梗阻的发生率为8%～44%，大多数可通过非手术治疗而得到缓解；术中尽可能多的保留大网膜有助于减少粘连肠梗阻的发生。此外，术中彻底止血，减少创面分离结扎次数，保留反折以上直肠均有一定的预防意义。术后腹泻较常见，其发生率在30%左右，好发于行全结肠切除的患者，腹泻可较为严重，但大多通过服用止泻药可控制。便秘复发的发生率为10%～21%，多见于结肠部分切除和次全切除术患者，将术式改为全结肠切除加回直肠吻合后症状可缓解，对于少部分做了全结肠切除术后仍复发便秘的患者，如非手术治疗无效，可选择直肠切除、回肠造口或回肠肛管吻合术。

参考文献

［1］　陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2002：644－645.

［2］　吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2008：1633－1639.