小肠与肠系膜损伤

1.小肠及肠系膜的位置及形态如何？

空肠（jejunum）始于十二指肠空肠曲，占空、回肠全长的近侧2／5，占据腹腔的左上部；回肠（ileum）占空、回肠全长的远侧3／5，在右髂窝续盲肠。回肠位于腹腔右下部，部分位于盆腔内。两者均由肠系膜悬系于腹后壁，有较大的活动度。

空肠与回肠的黏膜形成许多环状襞，襞上有大量小肠绒毛，因而极大地增加了小肠的吸收面积。小肠肠壁从内到外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，环状襞在空肠上1／3段，最密最高，向下逐渐减少变小，到回肠下部几乎消失，环状襞在腹部X线片上表现为“鱼骨刺”样形态，有助于区别病变的部位在空肠抑或回肠。在小肠黏膜固有层和黏膜下层组织内含有淋巴滤泡，分孤立淋巴滤泡与集合淋巴滤泡两类，前者分散于空肠与回肠黏膜内，后者多见于回肠下部，又称Peyer斑。Peyer斑有20～30个，呈长椭圆形，其长轴与小肠长轴一致，常位于回肠下部的对系膜缘的肠壁内。肠伤寒病变多发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。

空肠与回肠在腹腔内迂曲盘旋形成肠袢。空、回肠两者之间没有明显的分界，但外观上，空肠管径较租，管壁较厚，血管较多，颜色较红；而回肠管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较浅。此外，肠系膜的厚度从上到下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。空、回肠肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的直血管较回肠长，回肠的动脉弓的级数多（可达4级或5级弓），而空肠的动脉弓级数少（图7－9）。

距回肠末端0.3～1m的回肠壁上，约2%的成年人有长2～5cm的囊状突起，自对系膜缘肠壁向外突出，口径略细于回肠，称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄囊管未完全消失所致。此憩室可发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。

图7－9　空、回肠动脉弓的比较

A.空肠肠管及动脉弓；B.回肠肠管及动脉弓

肠系膜是将空、回肠系连固定于腹后壁的双层腹膜结构。其附着于腹后壁的部分成为肠系膜根部，长约15cm，起自第2腰椎左侧斜向右下，跨过脊柱及其前方结构，止于右骶髂关节前方。系膜的肠缘系连空、回肠，长达5～7m。由于肠系膜根与肠缘的长度相差悬殊，故肠系膜形成许多皱褶，整体呈折扇形。肠系膜长而宽阔，有利于空、回肠的运动，对消化和吸收有促进作用，但当肠蠕动失调时易造成系膜和肠袢的扭转。肠系膜内含有肠系膜上动、静脉的分支和属支、淋巴管、淋巴结、神经丛和脂肪等。

2.小肠及肠系膜的主要血供及淋巴回流如何？

空肠与回肠的血供来自于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉以及10余支空肠、回肠动脉。小肠各支动脉相互吻合形成动脉弓，其中近端的空肠系膜只有一级动脉弓，由动脉弓分出至肠壁的直血管长。远端的回肠系膜动脉弓有3～4级，因而到肠壁的直血管也较短，这有助于术中辨认小肠部位。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇合成肠系膜上静脉，后者与脾静脉汇合成为肝门静脉（图7－10）。

小肠的淋巴结丰富。其中空肠黏膜下的淋巴结较为散在，至回肠则形成许多淋巴结的集结，称为Peyer集结或Peyer斑。淋巴液在黏膜内的淋巴管汇集后，离开肠壁，沿血管进入系膜内淋巴结，再汇入腹主动脉旁的腹腔淋巴结，最后汇入乳糜池。

图7－10　空、回肠血供

3.小肠及肠系膜损伤发病机制及处理原则有哪些？

小肠及其系膜在腹腔中分布广，容积大，相对表浅，又无骨骼保护，因此腹部穿透伤或闭合伤时都容易受累。开放伤可发生于任何部位且常为多发性。有人统计，枪弹伤引起的小肠穿孔，每例平均5处以上。闭合伤的好发部位则按其机制的不同而异。暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊柱上而破裂。表现为剪切和撕扯形式的强大间接暴力，往往引起相对固定的肠段如空肠起始段和回肠末段的损伤。当暴力突然施加于充满液体的小肠或爆震引起腔内压力骤升时，也容易在这些部位发生破裂甚至断裂。在腹壁疝的病人，钝性伤时发生小肠破裂的机会比正常人大。

对已有肠粘连的病人施行腹腔手术或腹壁窦道扩创，腹腔镜手术在腹壁戳孔过程中或手术操作中，都有可能伤及小肠。肠腔内外的异物以及术中或术后大剂量放射治疗也有损伤小肠的可能。

诊断多无困难。远段小肠破裂时，由于内容物化学刺激性较小，症状、体征发展较慢，有可能造成诊断延迟。脊柱或骨盆损伤本身可引起腹痛、腹胀及肠鸣音消失，若同时肠破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明确诊断。

手术要对整个小肠和系膜进行系统、细致的探查，系膜缘血肿即使不大，也应打开检查以免遗漏小的穿孔。边缘整齐的裂伤，可用丝线做横向两层内翻缝合。边缘组织有碾锉及血供障碍者，应进行清创，证实创缘有良好血供后再缝合。遇有下列情况应做肠切除术：①缺损过大或长的纵行裂伤，直接缝合预计会造成肠腔狭窄；②多处破裂集中在一小段肠管上；③肠管严重碾锉，血供障碍；④肠壁内或系膜缘有大血肿；⑤系膜严重挫伤或断裂或系膜与肠管间撕脱导致血供障碍。

处理系膜损伤应十分细致，既要妥善止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。系膜大血管损伤，动脉能修补者尽量修补，少数需吻合重建，避免广泛切除小肠造成短肠综合征。静脉的侧支循环比较丰富，结扎后发生缺血坏死的机会较少，但也应审慎施行。系膜上的裂孔应予修补，防止发生内疝。

手术中误伤小肠，应及时修补，多无不良后果，腹腔镜手术中伤及肠管，一般可在腹腔镜下进行修补。