苓桂术甘汤

：范中林医案

文某，女，6岁。1976年1月20日晚，家长突然发现患儿眼缝缩小，眯眼斜视。旋即右眼上胞下垂，无力睁开，复视。同年2月，到中国人民解放军总医院做肌注“新斯的明”试验，呈阳性反应，诊为“重症肌无力（眼肌型），待查”。同年3月28日，北京市工农兵医院确诊为眼睑“重症肌无力”。1977年3月29日，转某医院中医诊治1年。虽曾短暂开大睑裂，但上胞重新下垂后，反复治疗无效。1978年5月10日来诊，按太阴证“睑废”论治3个月，基本痊愈，现已巩固1年。

初诊：右眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后尤重。面色微黄，乏力。舌质润红而暗，苔白灰黄，根部厚浊腻密布。此系脾湿之邪，蕴积已久，表实未解，上窜眼胞所致。证属足太阴睑废，法宜开闭除湿，宗仲景甘草麻黄汤方意加味。

处方：麻黄3g，法夏12g，甘草6g。三剂，水煎服。

上方服三剂后，眼睑稍可活动。原方加桂枝，温通经脉，辛以散邪，配杏仁，疏理肺窍，入手太阴以利水之上源。再服一剂，患儿眼睑开张稍大，后随证加减。6月初，患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退，脾湿稍减。仍守原法，增减续服十二剂。

复诊：白腻苔续减。湿浊内困己有消退之象，惟眼睑变化无进展。改服自制针砂散，加强疗效（后又以甘草麻黄汤加减配合服）。处方：针砂、硼砂、绿矾、白矾、神曲、麦芽、木通、广木香、甘草各10g。共研细末。第1周，每日晨空腹服1次，每次2g；1周后，3天服1次，每次2g。共服3周。

三诊：舌质淡红，白腻苔大有减退。脾湿渐化，脉络始通，眼睑开合较前自如。但余邪未尽，应益土气以行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意治之。处方：云苓15g，桂枝6g，白术12g，法夏12g，苍术9g，牛膝9g，大腹皮9g。十剂，水煎服。

四诊：病情大有好转，原患眼午后较重，近日晚间观察，双目基本一致。舌质已正常；白厚腻苔已退，转为薄白滑润。患眼胞稍厚，眼睑开张较正常眼略小。病虽向愈，参之舌象等，尚属脾湿之邪未尽解，输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机，健脾化湿，理气和中，助其运化之力，上方加减续服十五剂。

五诊：1978年8月初，“睑废”基本治愈，视物已正常。惟眼皮仍稍厚，乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾，再除余邪。处方：猪苓10g，泽泻10g，白术12g，茯苓15g，桂枝6g，五加皮10g。三剂，水煎服。

其后，曾间服续诊汤剂；或服剩余之针砂散（有时间隔2～3周服1次）。

1979年3月8日，患儿再赴工农兵医院复查，未见异常，为重症肌无力恢复期。1979年3月18日访问家长，眼睑恢复良好。

解析：《金匮要略·水气病》：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。本案睑废，以六经辨证应属太阴证。太阴者，土也。在脏为脾，其因属湿。寒邪侵入太阴与湿相搏，寒湿阻滞经络，精微物质不得上乘，眼睑失养，以致上胞肿垂，无力开合。寒湿内困于阴土难以消除，仅用补中升阳举陷之常规方药，不能除其寒湿之邪，故效果不显，应散寒除湿以祛邪，则脾阳得伸，运化复常，精微物质得以上乘，此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法，“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤，使邪从皮毛速去；并以苓桂术甘汤合小半夏汤温化痰饮，五苓散除余邪而收功。