陈品需医案

林某，男，68岁，1998年11月16日初诊。16年前因胆石症先后2次做手术治疗，年初出现行走不稳，双上肢颤抖，血压21．3／12．0kPa，咳嗽痰白，纳食不香，脉象滑大，伸舌抖动，苔薄白。经西医诊断为“脑动脉硬化，震颤性麻痹”。患者年事已高，素体虚衰，脾肾阳虚，肝风内动。治以益气温阳，补肝养阴。

处方以茯苓四逆汤加减：云茯苓15g，淡附片6g，炙甘草5g，干姜3g，西党参10g，全当归10g，生白芍10g，广地龙10g，枸杞子10g，淡全虫3g。3剂后，精神好转，震颤亦好转，行走仍不稳，上方去白芍、枸杞子，加桑枝、秦艽，3剂。精神尚好，行走已平稳，伸舌不抖动，双手仍有轻微抖动，续上方加鸡血藤30g，先后调治月余，病情稳定。

解析：《伤寒论·太阳病》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。本例患者年事已高，加上行手术2次，气血亏损，精血内耗，肝藏血主筋，肾藏精主骨，天癸精血已竭则肝肾受损，不能营养肢体，故出现双手颤抖，步态不稳，伸舌抖动等证候，使用茯苓四逆汤以温阳为主，兼顾其阴。附子、干姜辛热，以壮其元阳。炙甘草甘温补中，与上二味为伍，即为辛甘化阳之用，亦有甘守于内之意，红参大补元气，于回阳之中有益阴之效。茯苓则协人参壮元阳以安神。佐白芍、枸杞子，是增强养阴作用，从而基本治愈本病例。

【总评】

帕金森病或称震颤麻痹，属于中医的“内风”、“颤振”、“震抖”、“痉病”等范畴。本病病理变化具有一定规律性，主病在肝，病久涉及脾胃。其病位在脑髓、筋脉，病理性质多属本虚标实，肝肾不足。脑髓、筋脉失养是发病的基本病机，痰瘀阻络是基本病理。肝肾不足、风动颤生为发病的基础，故滋阴平肝为治疗本病的常法之一。临床上多见虚实夹杂者，宜在滋补肝肾基础上，或宁心安神，补益气血，或活血通络，熄风祛痰。

以上病案中，案1、案2皆有阴虚，案1为阴亏内热，以百合地黄汤益阴清热，正如陈灵石所说：“皆取阴柔之品，以化阳刚，为泄热救阴法也”。案2为阴血亏虚，筋脉失养之证，《内经》谓“肝苦急，急食甘以缓之”、“心苦缓，急食酸以收之”，治用芍药甘草汤酸甘化阴，养阴复液，缓解震颤之急。案3为肾阳不足，水气内动，用真武汤以温阳化水，佐熄风止痉之品以收功。案4为肝气郁结，横犯脾土，用柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝理脾，清热镇惊，兼宁心安神。案5为肝肾不足，阴阳两虚之证，用茯苓四逆汤益阴壮阳，补气养血。

上述经方中，百合地黄汤以养心润肺，益阴清热，药味虽少，但力专效宏。芍药甘草汤酸甘养阴，缓急止痛。真武汤温阳化水，临床应用广泛，凡辨证属肾阳亏虚皆可用之。柴胡龙骨牡蛎汤为半量小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪；去甘草以去其壅滞；加龙骨、牡蛎、铅丹（今多不用），重镇理怯而安神明；桂枝以通阳和表；茯苓以宁心安神；大黄泄热清里，重不在和解少阳而在通阳和表，泄热清里，重镇安神。茯苓四逆汤本为回阳救逆之剂，在此则重在阴阳双补，水火兼顾。