商友松医案

饶某，女，25岁，本院护士。1996年1月14日初诊。身体超重10年，停经3个月。10年前正值身体发育高峰期，饮食旺盛，每日进食3餐外，睡前还吃夜宵，平时零食不断，身体逐渐发胖。成年后身高1．57m，体重67kg。按测量体重过重和肥胖的国际标准，即人体体重除以人体身高的平方数计算，得27．2kg／m2，肥胖分级25．0～29．5kg／m2，为预胖型。曾服过多种减肥药，因饮食无法控制而告终。体重有时可达70kg。3个月来月经未行，带下黏稠量多，但无异味，腰及小腹有胀感并隐痛，双下肢稍有浮肿，小便量较少，大便尚可。舌稍紫偏胖，苔白，脉弦缓。有反复停经史，最长的1次为半年。急则治标，缓则治本，急需调经。综合脉症辨为痰浊与血相结，瘀滞胞中，痰瘀同治。

处方拟桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，白芍10g，丹皮10g，红花10g，当归12g，香附10g，半夏12g，苍术12g，车前子10g，甘草3g。

上方连服9剂，月经来潮，经色量尚可，带下明显减少，腰及小腹胀痛消失，小便增加，双下肢已不浮肿。嘱患者每月提前于月经来潮前1周服药6剂，以巩固疗效，形成月经周期。

服药3个月，月经正常，停药。半年后随访，见患者体形苗条，体重52kg，饮食正常，月经按期而至。自觉月经正常后，体重明显下降，在此期间未服过任何减肥药。随访1年，体重始终保持在52kg左右。

解析：《金匮要略·妇人妊娠病》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。本案患者从青春发育期开始就饮食过量，损伤了脾的运化输布功能，致水谷精微化为痰浊，形成肥胖。痰湿下注，带下增多，痰瘀互结阻于胞宫则闭经。经痰瘀同治调理了3个月，月经正常后体重下降并非巧合，而是肥胖及闭经的病因与痰瘀相关。方中桂枝通血脉，茯苓、半夏理脾化痰，当归、白芍养血调营，牡丹皮、香附、桃仁、红花活血通瘀，苍术、车前子健脾利湿，以除带下。诸药合用，痰瘀并去，月经通调，减肥成功。

【总评】

早在《内经》就有称体态丰盈表现为主的人为“肥人”，《金匮》中亦有“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”等描述。《傅青主女科》有肥胖不孕之证，言“妇人体质肥盛，痰湿内生。”中医历来认为肥人多痰湿，究其原因，或先天禀赋不足，或过食肥甘厚味，加之久卧久坐而少动，或外感湿邪，由表入里，蕴结不化，或七情所伤，气郁不行等均可产生痰湿。痰湿困脾，脾气不足，转输失职，不能化气行水，化生精血，输布精微，充养周身，反而变生膏脂痰湿，蕴于肌肤，发为肥胖。然痰湿在内，不独困脾，亦可使肾失于蒸腾气化，更利于水湿内停；且蕴久可生湿热；或阻碍气机，从而气滞血瘀，血不利则为水，血积久，又化痰饮；或湿邪伤阳，阳伤不足以行津液，则加重痰湿在内之证。故治疗在祛痰湿的基础上，应谨遵“肺为生痰之源，脾为贮痰之器”的原则，给予宣肺健脾，并按《内经·至真要大论篇第七十四》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，随证加减。

以上病案均有痰湿内阻的表现。案1、案2和案3另有脾虚，但案1兼有积热，故在使用防己黄芪汤益气利湿的基础上，加枳实、山楂、大黄以泻之；案2痰湿更为突出，故用燥湿、利湿、化湿等，诸法合用，力求显效；案3兼有血瘀，故用红花、益母草治瘀血阻络。案3、案4除痰湿在内外，则另有血瘀，相比之下，案4的血瘀更重，故案3稍佐活血药，而案4则痰瘀同治。

以上经方皆能治疗不同类型之单纯性肥胖。防己黄芪汤，益气固表、祛风利湿，用于气虚湿困之单纯性肥胖，如兼有表虚则更为合适；苓桂术甘汤合半夏厚朴汤，温中健脾、祛痰利湿用于脾虚湿阻，痰湿较著之单纯性肥胖；己椒苈黄丸攻坚逐饮、化气行水，适用于饮邪内结之实证；桂枝茯苓丸，活血化瘀、渗湿消癥，适用于血瘀偏重或痰瘀互结之单纯性肥胖。虽同治痰湿，但都离不开对气血的调治。此外，除了药物治疗之外，调节情志，节制饮食，积极锻炼都起着重要作用。