袁传爱医案

袁某，男，55岁，患者素有咳喘顽疾，时轻时重，屡治不愈。3日前感寒诱发，诊见畏寒肢冷，咳喘不能平卧，咯白色痰沫，胸闷气短，心悸，腹胀纳呆，咳甚则痛引腰脊，夜不能寐，面色无华，舌淡紫，苔白厚，脉沉细无力。先以小青龙汤化裁3剂，咳喘加重，口唇发绀。心电图示：心肌供血不足。分析此乃心肾阳虚，卫外不固，复感风寒，外寒引动内饮，饮凌心肺之证。宗“病痰饮者，当以温药和之”之旨，治以温通心肾，解表化饮，宣肺平喘，兼以祛瘀。拟麻黄细辛附子汤加味。

处方以麻黄细辛附子汤加味：附子15g（先煎），麻黄8g，细辛3g，桂枝6g，瓜蒌15g，枳壳10g，桔梗12g，丹参l8g，远志6g，神曲15g，麦芽15g，甘草6g。煎服3剂，喘平寐安。后以原方加减调理旬余而愈。

解析：《伤寒论·少阴病》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。本方在《伤寒论》中用以治疗少阴本虚、外感寒邪之太少两感证，但运用本方不必拘泥于“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”诸症齐备，只要抓住本证乃心肾“少阴本虚，外感寒邪”这个病因病机即可。阳气俱虚，复为风寒所伤，外感引动内饮宿疾，饮邪迫肺凌心，犯脾伤肾，故见诸症。方选麻黄细辛附子汤以温阳散寒、解表平喘。麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表。三药合用，于温经中解表，于解表中温阳；瓜蒌、枳壳、桔梗、桂枝以宽胸理气，宣肺平喘；丹参、远志活血化瘀，豁痰安神；神曲、麦芽、甘草健脾开胃。诸药合用，则真阳得复，阴寒得除，痰去饮消，气平喘宁，故而收效。

【总评】

慢性阻塞性疾病在中医学中类似于“喘证”、“肺胀”等范畴。本病的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。临床上主要分为表寒里饮、痰浊阻肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛等证型。本病属邪实正虚，发时以邪实为主，平时正虚为主，病久则虚实错杂，治疗时要急则治标，缓则治本，或散寒逐饮，或豁痰平喘，或清金降逆，或开窍涤痰，或补益肺肾，或温阳化饮。但总要重视“痰”、“瘀”和调补肺、脾、肾；有表证者，宜兼解表证；虚实错杂者，宜攻补兼施。

以上5案之共同点是：病史长，有伏痰夙根，皆由外感引发，外邪引动伏痰宿饮，痰浊郁闭，肺失宣肃，而发咳喘胀满。案1为湿邪化热与寒饮相搏，治以养阴清热利水。案2至案4皆以邪实为主，治宜温阳化饮，降逆平喘。案2为寒邪引动内饮，治宜散寒温肺，化饮平喘。案3痰浊更盛，壅遏胸阳，故用瓜蒌薤白半夏汤和三子养亲汤以通阳散结，豁痰逐饮，降逆平喘。案4为痰热郁肺所致，治宜宣肺泄热，化饮降逆。案5为虚实错杂，既有外寒引动内饮，又有心肾阳虚，因此治宜攻补兼施。

以上经方能治疗不同类型的慢性阻塞性肺病，猪苓汤重在养阴利水，适用于寒饮化热而伤及阴血之证。《古今名医方论》云：“方中阿胶养阴，生新去瘀，于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃中养阴，佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？”小青龙汤偏重于散寒，对外寒内饮者尤为适合。而内饮无处不到，变化多端，汪昂云：“内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎，水寒射肺，故咳而喘，水停则气不化，津不升，故渴；水渍肠间，故下利，水蓄下焦则小便不利而少腹满”。瓜蒌薤白半夏汤原为治疗胸痹之方，通阳散结力强，对于痰浊壅盛，阻遏胸肺，喘憋难耐之证用之合拍。越婢加半夏汤辛凉发散风热，宣肺降气平喘，重用石膏麻黄，且石膏量倍于麻黄为本方治疗痰热壅肺之证的奥妙所在。麻黄细辛附子汤与瓜蒌薤白半夏汤皆能温通阳气，前者温肾散寒之功更甚，后者开胸散结之力更著。