曹建华医案

孟某，男，74岁，2003年10月6日初诊。反复咳嗽5年余，每至冬天则咳嗽数月。半月前感受风寒，咳嗽复发，咳吐白痰，气喘心悸，伴下肢浮肿，夜间不能平卧。曾查心电图示肺型P波，心率110次／分，胸片检查结果示慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。西医经用吸氧、抗生素、强心、利尿、扩血管药物等治疗，病情缠绵，时轻时重，要求中医会诊。刻诊：面色苍白，形寒肢冷，心悸，气喘胸闷，动则尤甚，痰稀色白，脘腹胀满，纳呆。舌苔白腻，脉沉数。证属心脾气阳两虚，痰饮凌射心肺。治宜补气温中，健脾利水，温化痰饮，降逆平喘。

处方以苓桂术甘汤加味：茯苓15g，桂枝12g，白术12g，杏仁12g，陈皮12g，半夏12g，麦冬12g，五味子12g，丹参12g，葶苈子20g，干姜9g，附子9g，人参9g，炙甘草9g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。服5剂后，患者心悸、气短、胸闷明显减轻，咳痰减少，尿量增加，夜间能平卧入睡，但精神仍较差。舌质淡紫暗、苔白腻，脉沉细。原方加黄芪30g，继服5剂，患者精神明显改善，咳嗽偶发，休息状况下无明显心悸、胸闷气短，双下肢浮肿消退。继以人参健脾丸、金匮肾气丸调理1个月，巩固疗效，随访半年，未见复发。

解析：《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。肺心病急性加重期其病机多在肺、脾、肾虚的基础上，感受外邪，引动肺中痰饮，凌射心肺而发病，属本虚标实之证。本例患者年事已高，中阳本虚，感受寒邪，损伤阳气，失其运化，水聚为痰饮，上渍于肺，肺气不利，则咳嗽不已；阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心，则心悸不宁。治疗宜标本兼治，扶正祛邪。故以苓桂术甘汤加干姜、附子，温中散寒，健脾利水；陈皮、半夏燥湿化痰；杏仁止咳平喘；葶苈子上能泻肺降气、消痰平喘，下导膀胱，以利水消肿（心衰水肿明显时，可用至30g）；人参、麦冬、五味子相伍，即生脉散，为补气重剂；丹参活血化瘀，兼以安神。诸药合用，燥土升阳，导水补胃，使脾胃健，心阳复，肺气降，痰饮除而喘愈。

【总评】

肺心病属中医的“喘证”、“心悸”、“痰饮”、“水肿”等范畴，本病发病缓慢，病程长，其病因不外脏腑虚损和外感时邪两方面。多由于久咳、哮病、肺痨等病而致长期咳嗽咳痰，迁延不愈，久则肺气虚损，继则影响脾肾，后期影响于心。病属本虚标实，以肺脾心肾气虚为本，痰浊瘀血互结为标。治宜分清标本、虚实、寒热，急则治标，缓则治本。针对其痰浊、痰热、痰瘀及肺脾心肾虚的情况立法处方治疗。

以上病案中案1为虚阳外越之危证，首当回阳兼顾其阴，则烦躁可愈，阳回阴固而喘自平矣。后感外邪引发，属少阴、太阳同病，故治以温阳散寒发表。案2至案5，皆以痰实为主。其中，案2、案3均属痰饮壅盛、阳气阻遏，治宜温阳逐饮并施；案4为寒饮停留肾阳亏虚，治当以“温药和之”，温经散寒与通阳化气相结合；案5为痰饮瘀热互结，治当清肺化痰，活血利水相结合。案6至案8皆为虚实错杂，以正需为主。其中案6为脾肾阳虚，复感外邪，引动宿疾。案7为脾肾阳虚，水湿泛滥之证，治以温补肾阳，阳复则气化行，则水湿自除。案8属心脾气阳两虚，痰饮凌射心肺之证，治以补气温中，健脾利水，温化痰饮。

以上经方皆能治疗不同类型的肺心病，茯苓四逆汤针对虚阳浮越之证，能回阳固阴，在病情危重时可用；己椒苈黄丸、泽漆汤和葶苈大枣泻肺汤皆能攻逐水饮，泽漆汤攻逐水饮之力最大，适用于痰浊水饮日久，壅遏阳气渐有化热之证；己椒苈黄丸，宣上运中，导水下行，前后分消，适用于饮聚成实之证；葶苈大枣泻肺汤其力最轻，常配合其他方药应用。真武汤合五苓散配合用于肾阳亏虚，水饮内停证。肾气丸温补肾阳，适用于肾阳虚而致气化不行之水湿泛滥之证。苓桂术甘汤温阳化饮，适用于阳气损伤，失其运化，水聚为痰之证。