俞惠英医案

章某，女，47岁。患者有病毒性心肌炎病史1年余，近月来自觉胸闷不畅，形寒怕冷，神疲乏力，四肢麻木，心电图示窦性心动过缓，苔薄白，舌质暗，脉沉细。西医诊断为病毒性心肌炎后遗症。

处方以麻黄细辛附子加减：炙麻黄10g，北细辛10g，熟附块18g，炙甘草10g，丹参15g，郁金12g，檀香6g，淮小麦30g，大枣7枚。服药7天后，症情好转。再连服1个月，病情已趋痊愈。

解析：《伤寒论·少阴病》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。仲景用本方治太少两感，表里同病。本案患者分析其病机，乃在于体内阳气不足，寒邪太盛，阳气不足以祛散寒邪，反为寒邪所遏不得布散，故阴寒之邪充斥表里。因麻黄细辛附子汤正是对表里俱寒而设，方中麻黄可解散在表之寒邪，附子温阳以祛除在里之寒邪，细辛之药性辛温雄烈，三药共用能于温经中解在表之寒，解表中温体内阳气之功，另外再配以丹参、檀香活血通络，故疗效十分理想。

【总评】

病毒性心肌炎，根据临床表现可归属于“心悸”、“胸痹”范畴。中医认为本病多为六淫之邪侵犯心经，先损心之“体”、继损心之“用”，邪滞不去，瘀阻脉络，气血失调而致心律失常。多认为该病正虚为本，邪毒内侵为标，在正虚邪侵的基础上，气血亏虚，瘀血内阻为该病的重要病理变化。邪毒内侵入心是发病之关键，“毒、瘀、虚”三者互结，贯穿始终。治疗时遵循“急则治标，缓则治本”的原则，急性期宜清热解毒、活血宽胸为主，缓解期宜益气养阴、宁心安神为主。

以上病案中案1案2案3有相似之处，案1案2均有阴虚表现，然案1为气阴两虚、心气不足，乃气血阴阳俱虚之候；案2为阴虚火旺，虚是真虚，火是真火，故非滋阴不能补其虚，非泻火难以祛其邪；而案3为里热炽盛，津气耗伤，热在气分。案4为邪气弥漫三阳，表里同病，虚实互见，寒热错杂。案5证属邪热内羁，热扰心窍；案6属表里俱寒，阳气衰微，不得布达之证。

炙甘草汤功在益气养血、滋阴复脉，为气血阴阳同补之剂。黄连阿胶汤能养阴泻火，用于少阴阴虚火旺证，其火非虚火，乃是实火，只是滋阴难消其火，故用芩、连直泻其火。白虎加人参汤证属里热炽盛，耗伤津气，其热在于气分，故用石膏、知母，清气分大热。柴胡加龙骨牡蛎汤证属邪气弥漫三阳，表里同病，虚实互见，寒热错杂。栀子生姜豉汤证属邪热内羁，热扰心窍，治宜清宣邪热，宁心除烦，此为内清外透之剂。麻黄细辛附子汤功擅温阳散寒，用治表里阳虚寒盛之证，能温通表里阳气。