姚公树医案

王某，男，24岁，农民。1978年4月14日初诊。患者不规则发热40余天，体温波动在38～41℃，发热时两膝关节酸痛，以右关节为甚，无红肿。发热1个月后，出现大小不同丘疹，色红，不痒不痛。化验检查：白血球21　000～26　000／立方毫米，血沉38毫米／小时，抗“O”500U，胸透、肝功能、HAA、大小便培养等均阴性。皮疹组织切片检验，无特殊异常发现。曾到外地多处医院，诊为风湿热、败血症，长期大剂量应用多种抗菌素治疗无效。用激素治疗暂能控制发热，药停热起，反复不退。邀中医诊治，证见：头晕口苦，发热有汗，热一日多次起伏，遍身起荨麻疹样皮疹，色红，不痛不痒，以胸背为多，大便干，多日未解，舌质红、苔黄腻，脉弦数。此乃邪郁少阳、阳明二经，姑拟和解少阳兼攻泻阳明热结为治。

处方以大柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，半夏10g，生军10g，枳实10g，青皮15g，双花12g，竹茹10g，生姜二片，大枣4枚。

服上药二副，热退便通，惟皮疹未见减少，溲黄，舌苔薄腻，质红，脉弦。上方有效，再宗原方去枳实、生军、双花、生姜，加防风6g，蝉衣10g，苦参12g，紫草15g。服上方六剂，疹退，热未发，精神好转，而告痊愈。随访二年未见复发。

解析：《伤寒论·太阳病》：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先予小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。本案患者往来寒热，头晕口苦，大便干，多日未解，舌红苔黄腻，脉弦数，正是邪郁少阳、阳明二经的表现，故以大柴胡汤少阳阳明同治，表里双解而热除疹退。

【总评】

风湿热在中医学中类似于“心痹”、“心悸”、“怔忡”、“痹证”等病证。中医认为本病的发生多为外邪侵袭，或因素体不足，病邪深入，内舍于心，或痹阻关节经络而成病。正如《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”。风湿热其本为虚，然又多兼风、湿、热、痰浊、瘀血等标实之象，表现为本虚标实。起初以邪实为主，久则正虚邪恋。其病位在心和四肢关节。如《医学心悟·痹》所言：“治行痹者，散风为主……治痛痹者，散寒为主……治着痹者，燥湿为主”。本病的基本治疗原则为疏风散寒，清热利湿，温经通络。临证有新久虚实及偏风偏寒偏湿偏热的不同，故治疗也应加以区分。

以上5个病案，均为外感风湿之邪为患，但感邪轻重有不通，素体寒热虚实有异，故临床表现各有不通，治疗亦各有其法。案1以热邪为著，故治宜清热兼以祛风通络。案2以营卫不调为主，故治以调和营卫，兼以清热生津通络。案3则以风邪为主，素体阳虚，治疗当以解肌祛风，滋阴和阳兼化瘀血。案4风湿之邪明显，故治宜清轻宣化，祛风除痹。案5属风湿之邪郁于少阳阳明，枢机不利，阳明不通，故治宜双解表里。

以上经方皆能治疗不同证型之风湿热。白虎加桂枝汤重在清热祛风。桂枝汤重在调和营卫。白虎汤长于清阳明气分之热。桂枝加葛根汤重在祛风和营，柔经和络。麻杏苡甘汤则为风湿在表兼有热象而设。大柴胡汤则在于双解少阳阳明。临证当依其所重而分别选用。