调血脂药物

本章摘要　血脂异常和脂蛋白异常血症即高脂血症或高脂蛋白血症，是指血浆中一种或几种脂质或脂蛋白超过或低于正常范围，是体内脂质代谢障碍或转运异常的表现。血脂异常与心血管疾病，尤其是冠心病的发生，发展密切相关，是代谢综合征的表现，也是中风和外周血管疾病的主要危险因素之一。

调整血脂药可分为：①影响脂质合成、代谢和廓清的药物。按化学结构及作用机制又可分为HMG-CoA（3-羟基-3甲基戊＝酰辅酶A）还原酶抑制药；氯贝丁酯类；苯氧乙酸类；烟酸类。②影响胆固醇及胆酸吸收的药物。③多烯脂肪酸类药物。

洛伐他汀Lovastatin［基］

（美降脂）

【作用】　降低血浆TC（总胆固醇），LDL（低密度脂蛋白）及VLDL（极低密度脂蛋白）的水平，还能增加HDL（高密度脂蛋白）。

【适应证】

（1）用于原发性高胆固醇血症（Ⅱa及Ⅱb型），也用于合并有高胆固醇血症和高三酰甘油血症，而以高胆固醇血症为主的患者。

（2）用药后可使血浆总胆固醇、LDL-胆固醇水平明显下降；对伴有高TG、低HDL-胆固醇患者，用药后可使TG水平降低；HDL胆固醇水平升高。与胆汁酸螯合剂、烟酸、吉非贝齐合用有协同作用，可增强降脂效果。对纯合子家族性高胆固醇血症患者，因其缺乏LDL受体，故不能产生疗效。

【体内过程】　本品口服吸收良好，但空腹时吸收减少30%，2～4h达高峰。95%与蛋白结合。有首过效应，仅有约5%到达血循环中。85%通过胆道，10%随尿排出。活性代谢物的t1／2为1～2h。

【用法用量】

（1）开始口服每日10～20mg，与晚餐同服疗效更好（可能与胆固醇主要在夜间合成有关）。如有必要，应间隔4周以上可加量，最大剂量可达每日80mg，1或2次分服。

（2）正在使用免疫抑制剂的患者，开始只可使用本品每日10mg，不可超过每日20mg。

【禁忌与慎用】　对本品过敏、哺乳者、急性肝病、血清转氨酶持续升高者，禁用。肝肾功能不全者慎用。

【注意事项】

（1）本品可引起血清转氨酶（ALT、AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）升高，常见于用药3～12个月时，一般为时短暂，停药后可恢复正常。治疗期间出现ALT、AST升高达到正常上限的3倍，或CPK升高达到正常上限的10倍者应停药。

（2）用药期间如出现肾功能不全或横纹肌溶解倾向，严重的急性感染，低血压，大手术，创伤，严重代谢、内分泌或电解质紊乱及癫痫发作的患者应考虑停药。

（3）老年人宜减量，孕妇及哺乳者禁用。用药期间应定期（每4～6周）检查肝功能。

【药物相互作用】

（1）与胆汁酸螯合剂合用增强疗效。

（2）与烟酸合用亦可提高疗效，但较易出现肌肉骨骼痛、肌乏力等不良反应。

（3）与环孢素或其他免疫抑制剂，或与红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、吉非贝齐和达那唑合用亦易出现肌肉骨骼痛和肌乏力。

（4）与香豆素类抗凝药合用可使凝血酶原时间延长并引起出血，应予严密观察和防治。

（5）米贝拉地尔可升高本品的血药浓度。

（6）本品可使已经服用左甲状腺素的患者出现甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症。

（7）本品合用任何一种贝特类药可能在合用3周后或几个月后发生暴发性横纹肌溶解症。

（8）本品可将苯妥英钠或甲苯磺丁脲从其结合部上置换出来，使后者的血药浓度升高。

【不良反应】

（1）头痛、倦怠、胃肠道反应和皮疹、多形性红斑、斯-约综合征、轻度表皮坏死松解症、血管神经性水肿、荨麻疹、红斑狼疮样综合征、嗜酸粒细胞增多、抗核抗体阳性、血沉增快、光敏反应、发热、寒战和呼吸困难。

（2）偶有白细胞、血小板减少和肝功能异常。

（3）大剂量时，出现胃肠道反应、肌痛、皮肤潮红、头痛、失眠、视力模糊及味觉障碍等暂时的不良反应。

（4）长期用药时，极少数患者可出现一过性血清转氨酶、碱性磷酸酶和肌酸磷酸激酶（CPK）增高，并有肌痛与肌肉软弱，极少发生横纹肌溶解症及肾功能不全。

【贮藏】　遮光，密封保存。

【制剂】　片剂：10mg，20mg，40mg。

辛伐他汀Simvastatin［基］

（新伐他汀，舒降之，舒降脂）

【作用】　见洛伐他汀，但作用较洛伐他汀强1倍。

【适应证】　见洛伐他汀，用于治疗多种高胆固醇血症。对其他药物治疗不能耐受或无效且总胆固醇高于7．8mmol／L的高胆固醇血症患者有效。

【体内过程】　口服易吸收，首过效应较高，活性代谢物的t1／2约1．9h。用药后1．3～2．4h达峰值，主要从胆道排出，随尿排出者仅占10%～15%。

【用法用量】　开始口服每日5～10mg，必要时间隔4周以上可加量，最大剂量不超过每日40mg，睡前顿服。血清TC（总胆固醇）水平轻中度升高者，小剂量（5mg）1次服用疗效亦好。

【禁忌与慎用】　见洛伐他汀。

【注意事项】　见洛伐他汀，如血清总胆固醇水平＜3．6mmol／L或LDL（低密度脂蛋白）-胆固醇水平＜1．94mmol／L，需减量。对肾功能不全者不需调整剂量。

【药物的相互作用】　见洛伐他汀。与利托那韦合用可引起横纹肌溶解。

【不良反应】　基本同洛伐他汀，较常见的为轻度胃肠道反应、头痛、肌痛、视力障碍等，一般易于耐受，偶有肝功能异常。

【贮藏】　遮光，密封保存。

【制剂】　片剂：每片5mg，10mg，20mg。

阿托伐他汀Atorvastatin［基］

（立普妥，阿乐）

【作用】　使细胞内总胆固醇含量减少，血中VLDL及LDL的清除加速。

【适应证】　见辛伐他汀。

【体内过程】　口服后迅速吸收，1～2h达高峰。t1／2约14h，主要随胆汁排出。

【用法用量】　开始口服10mg，每晚1次。4周后可逐渐加量，最大剂量为每日80mg。

【禁忌与慎用】　【药物相互作用】　【不良反应】　见辛伐他汀。

【贮藏】　密封、避光贮于室温下。

【制剂】　片剂：每片10mg。

非诺贝特Fenofibrate［基］

（力平之，力平脂）

【作用】　具有显著降胆固醇及三酰甘油的作用。

【适应证】

（1）主要用于VLDL，LDL增高的高三酰甘油血症（Ⅲ，Ⅳ型），也可用于TG和TC均增高的混合型高脂血症（Ⅱb型），与胆汁酸鳌合剂合用，作用可大为增强。

（2）因促使尿酸排出，可降低血尿酸水平，适用于伴有高尿酸血症的高脂血症患者。

【体内过程】　口服4～7h达高峰，体内分布符合二室模型。t1／2约为20h。

【用法用量】

（1）一般开始口服300mg，分次与食物同服；根据效应，调整用量在200～400mg。

（2）儿童给予5mg／kg。

【禁忌与慎用】　对本品过敏者及哺乳者禁用。肝、肾功能不全者慎用。

【注意事项】　长期服用者应定期进行肝肾功能检查，若明显异常，应及时减量或停药。

【药物相互作用】

（1）本品可增强口服抗凝血药的作用。

（2）本品可将甲苯磺丁脲和其他磺酰脲抗糖尿病药、苯妥英钠和呋塞米从结合部位上置换出来，导致后者血药浓度升高。

（3）本品合用任一贝特类药可能增加发生肌病的可能性。

（4）本品合用环孢素，可能升高后者的血药浓度，从而产生肾毒性。

【不良反应】

（1）有2%～15%出现胃肠道反应，包括腹部不适、腹泻、便秘；神经反应包括乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠；肌痛伴血肌酸磷酸激酶增高。

（2）对肝脏有一定毒性，有可逆性肝功能损害发生。

【贮藏】　避光保存。

【制剂】　片剂／胶囊剂：每片／粒100mg，200mg，300mg。

吉非贝特Gemfibrozil［基］

（吉非罗齐，诺衡，吉非洛齐，洁脂）

【作用】　增加肝外脂蛋白酶活性，促进VLDL分解而使三酰甘油减少。

【适应证】

（1）适用于Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ，Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血症，特别是Ⅱ、Ⅳ型患者，对其他各型及糖尿病引起的高脂血症也有效。

（2）对肾病综合征和尿毒症患者能明显降低血浆VIDL和TG水平。

【体内过程】　口服1～2h达高峰。吸收后进入肠肝循环。t1／2约1．5h。2～3d达稳态水平。70%原药及代谢物随尿排出。

【用法用量】　口服600mg，每日2次，早晚餐前30min服用。可根据情况增、减剂量。

【注意事项】　有升高血糖的作用，应对糖尿病患者增加降糖药的剂量。长期用药者应定期检查肝、肾功能及CPK，如有明显异常，应及时减量或停药。

【药物相互作用】　能增强抗凝剂的药效。

【不良反应】

（1）偶有贫血、白细胞减少或肌炎、横纹肌溶解；胃痛、嗳气、胃灼热感较多见；腹泻、呕吐、恶心、皮疹、乏力较少见。

（2）少数人可有一过性的氨基转移酶升高。停药后可恢复。

（3）有胆石症发生率增高的报道。

【制剂】　片剂：每片600mg；胶囊剂：每粒300mg。

阿昔莫司Acipimox［基］

（乐脂平）

【作用】　抑制脂肪组织的分解，降低三酰甘油在肝中合成；刺激脂肪组织的蛋白脂酶，抑制LDL及VLDL的合成，加速VLDL的分解；减少HDL的分解，提高血中HDL的含量。

【适应证】　临床主要用于治疗Ⅱ～Ⅴ型高脂蛋白血症，尤利于降低TG（达50%），也适用于糖尿病性血脂异常。

【体内过程】　口服吸收迅速而完全，2h后达高峰。

【用法用量】　成人口服250mg，每日2～3次，饭后服。最大剂量每日200mg。

【禁忌与慎用】

（1）偶有皮肤潮红及瘙痒，尤其在刚开始服药时，但继续用药，此现象会很快消失。

（2）对本品过敏及消化道溃疡者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。肾功能衰竭者需减少剂量。

（3）用药期间应保持低胆固醇和低脂肪饮食。

【注意事项】　肾功能不全者酌减用量，或延长用药间隔时间。

【不良反应】

（1）不良反应较烟酸小，长期服用耐受性较好。

（2）少数患者开始服用时由于皮肤血管扩张而出现皮疹、红斑、荨麻疹、热感、瘙痒和血管性水肿，数天后可消失。

（3）可见上腹不适、头痛、乏力。

（4）对肝、肾功能及血糖的影响均较轻。

（5）可能出现支气管痉挛。

【制剂】　胶囊剂：每粒250mg。

（本章作者：中国医科大学附属第一医院　杨金霞　临床专家：中国医科大学附属第一医院　胡　健）