颈丛神经阻滞术

1．解剖与生理　颈丛神经是由第1～4颈脊神经的前支组成。除第1颈脊神经主要为运动神经外，其他几对神经均为感觉神经纤维，第1和第2颈脊神经是从椎板间隙中出来，其余的颈脊神经从椎间孔出来，经椎动脉后方到达横突结节间沟分为上升支和下降支，这些分支与上下相邻的脊神经分支相连接，形成一系列环，称为颈丛神经。它位于提肩胛肌和中斜角肌的前面，相应的1～4颈椎处，被胸锁乳突肌所覆盖，每个神经环分出浅丛和深丛分支，浅丛沿胸锁乳突肌后缘中间处穿出深筋膜，向上、向前和向下分出4个分支：

（1）枕小神经（C2～3）：经胸锁乳突肌的后缘上行至枕部浅表皮肤组织。

（2）耳大神经（C2～3）：经胸锁乳突肌外面上行至耳郭（廓）浅表组织。

（3）颈皮神经（C2～3）：到颈部浅表组织。

（4）锁骨上神经（C3～4）：到颈下部及肩部的浅表组织。

深丛分支支配颈部深层的肌肉，与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈交感神经的节后纤维呈错综交织成网状的吻合联系，另外还分出膈神经支配膈肌的运动（图4－1A、B）。

颈丛阻滞所形成的阻滞范围是颈部的前面和侧面、头后枕区、肩及胸上部（图4－2）。

2．操作方法

（1）三点穿刺颈丛神经阻滞法。

①患者仰卧，去枕头转向健侧，充分暴露胸锁乳突肌和颈外静脉。

图4－1　颈丛神经

注：A．颈浅神经丛；B．颈深神经丛

图4－2　颈丛神经感觉分布区

②穿刺点在胸锁乳突肌后缘和颈外静脉交叉点向外旁开1cm处为第一点（相当于第4颈椎横突）。在胸锁乳突肌后缘乳突下一横指为第三点（相当于第2颈椎横突）。两点连线的中点为第二点（相当于第3颈椎横突）。在以上三处作好标记。

③常规消毒皮肤，用7号小针头在以上三点分别进行穿刺，进针时与皮肤垂直，当进针2～3cm时碰到骨质，即为横突结节，固定针头，回吸无血及脑脊液即可缓慢注入0．25%～1．0%利多卡因4～5ml或0．25%布比卡因3～4ml，使药液沿颈筋膜弥散开，让整个深神经丛受到阻滞（图4－3）。

④然后将第一点的穿刺针退至胸锁乳突肌深层，注入麻醉药（1%或0．5%普鲁卡因）5～10ml，阻滞浅神经丛，亦可将针退至皮下行扇形皮下浸润，即可阻滞颈浅神经丛。

图4－3　三点穿刺颈丛神经阻滞法

（2）一点穿刺颈丛神经阻滞法：患者的体位同上法。在上法的第一点处（相当于第4颈椎横突）。常规消毒皮肤，以示指触及第4颈椎横突（相当于甲状软骨的上缘），用6～7号短针头与皮肤垂直进针，向第4颈椎横突推进。当针尖触及第4颈椎横突骨质后，固定针头，回吸无血及脑脊液可缓慢注入0．25%～1%利多卡因或0．25%布比卡因8～10ml（图4－4）。

图4－4　颈丛阻滞的进针点

3．适应证治疗枕后神经痛，咽部恶性肿瘤所致的疼痛，颈部外伤后的疼痛治疗，耳大神经痛（落枕），颈皮神经痛，锁骨上神经痛等痛症，颈源性头痛等。

4．并发症

（1）局麻药毒性反应：主要是因药液误入血管或损伤颈部血管所致，故穿刺时针头限定于横突部位，注药前反复回抽，防止误入血管。

（2）误入硬膜外腔或蛛网膜下隙：药液误入硬膜外腔和蛛网膜下隙，操作时需注意进针方向，尽量自上略偏向前下方，避免与椎间孔相平行或自下向上穿刺，另外防止进针过深。注药前回抽也是预防的关键。

（3）椎动脉刺伤引起出血。

（4）眩晕：有些患者在颈丛阻滞后立起步行时感到眩晕，但休息后可很快消失。

（5）Horner综合征：因进针过深，偏于内侧，或注入药量过大，药液流动阻滞了颈交感神经所致。

（6）膈神经阻滞：表现为胸闷和呼吸困难，应吸氧缓解缺氧。

（7）喉返神经阻滞：部分患者出现声音嘶哑和失声。喘气费力，主要是针刺太深使迷走神经阻滞所致。

5．禁忌证　颈部畸形或有结核、炎症者。