硬膜外腔阻滞的生理

1．影响药物扩散的因素局部麻醉药在硬脊膜外腔扩散的影响因素是多方面的。了解这些影响因素对于临床估计局麻药用量有一定的实际意义。

（1）年龄：年龄愈小脊柱的生理弯曲亦愈小，药液容易向上、下扩散；老年人由于椎间孔常闭锁，蛛网膜上Ⅳ型和Ⅴ型绒毛增多，以及硬膜外腔血管硬化而药量少，扩散范围广；年轻人椎间孔组织疏松因而药液易漏出；小儿硬膜外腔狭窄，少量药液可致更广泛范围。

（2）体质：理论上身高与硬膜外腔间隙容积成正比，药液应多，但临床实践中并无显著差异，体质差者局麻药易扩散；肥胖者硬膜外腔脂肪组织增多，有效容积减少，较少药液可达较广范围。

（3）组织结构：颈上段是盲端且下段狭窄，药液易向胸段扩散；胸段组织疏松，药液易扩散，腰部则相反；多次穿刺置管后硬膜外腔内组织可出现粘连而影响扩散；硬膜外腔内纤维性隔膜的出现，产生药液渗透不良等招致单侧阻滞或一侧阻滞不全。

（4）疾病：糖尿病、动脉硬化、盆腔肿瘤、肠梗阻、下腔静脉受阻、硬膜外腔血管扩张，药量应酌减；脱水、休克及恶病质者，药液少即可达较广平面。

（5）空气：有人认为在用药前适量注入空气，将使硬膜外腔组织变疏松，利于局麻药的扩散。由于气体扩散速度远远大于液体扩散速度，用于补救由于某些原因造成的硬膜外腔阻滞上段平面不够可获较好的效果。

（6）局麻药：酰胺类渗透力强，脂溶性大，较酯类易扩散；容量越大，扩散越广；浓度高范围也易广；碱性环境有利于局麻药的穿透。

（7）注药速度：快注射以小容积药液可获更广泛阻滞范围但增加了血管对药的吸收率，并使麻醉作用持续时间缩短，同时，可增加阻滞不全、斑点状阻滞及使患者感不适的发生率。慢注射则完全阻滞效果优且患者少有感到不适。

（8）注药方向：药液易朝与注药相同的方向扩散。

（9）体位与注射点：屈氏位10°较平卧位扩散广；坐位时，由于脑脊液压力下端增加，反而易向上扩散；由于水平溶液比重大于脂肪比重，因而药液在重力作用下在硬膜外腔有下沉之势，但影响较轻。在注射点及其附近，麻醉作用开始早且作用最强，感觉与运动的阻滞渐向远方一定距离扩散。

（10）血流：硬膜外腔内血管受损，药液经血液吸收加速；减少硬膜外腔血流，可增加阻滞强度与延长局麻药作用时间。临床上常应用此点在局麻药液中加入1∶20万的肾上腺素以延长局麻药的作用时间。

2．硬膜外腔阻滞引起的功能变化

（1）交感神经阻滞：交感神经节前纤维阻滞后，阻力血管及容量血管扩张，血容量相对不足，回心血量减少，血压下降；交感神经阻滞后，降低了总外周血管阻力，影响心脏前后负荷；阻滞平面高至T1～4或T5，因阻滞了心交感神经纤维而使心率减缓，心肌射血力量减弱，同时改变心脏的代偿能力。

（2）感觉神经阻滞：感觉系统分为浅感觉和深感觉。浅感觉包括痛觉和温觉，深感觉包括触觉和位置觉。硬膜外腔注局麻药后，往往首先出现主观和客观方面的感觉变化，如患者感到被阻滞部位出现发麻、发热，用针刺法可测出疼痛减弱区，用冷热水可测出温度改变或用灵敏皮肤温度监测仪可准确区分皮肤温度分割界限，这些均有利于临床对麻醉效果的判断及正确掌握好麻醉药量。

（3）运动神经阻滞：运动神经阻滞后由于肋间肌、膈肌运动受限及肌泵作用消失，而对呼吸、循环产生影响。

（4）局麻药的全身作用：注药后30min，硬膜外腔几乎无局麻药存在，其中大部分局麻药由硬膜外腔血管吸收入血液循环。应用安全量范围内局麻药可引起全身性不良反应，但症状较轻，主要表现为头晕、嗜睡、耳鸣等。颈部硬膜外腔神经阻滞时使用低浓度小剂量局麻药则不易引起全身性不良反应。

（5）穿刺、置管操作对血流动力学的影响：硬脊膜上分布有迷走神经及脊神经分支的末梢，刺激硬脊膜时，可通过迷走——迷走反射，使心率减慢，血压下降，但这种机制仅为推测，并未确定。

（6）对内分泌系统的影响：硬膜外腔神经阻滞时内分泌系统稳定，能有效地抑制疼痛等伤害性刺激引起的血糖及血乳酸的增加，防止内分泌及代谢反应对改善疼痛患者的全身状况有重大意义。

（7）对体温的影响：硬膜外腔阻滞下阻滞区和非阻滞区皮温变化有显著差异，阻滞区皮温上升，非阻滞区皮温下降。