上颈部癌痛的射频治疗

上颈部疼痛一般是指位于头颅下半部（即眉毛以下）至下颌角以上位置区域内的疼痛。此部位的恶性肿瘤以及身体其他部位的转移瘤，带状疱疹后神经痛、颈交感神经源性疼痛等病变可引起此区域的剧烈疼痛，并引起头痛，可以在C1～3神经根进行射频毁损治疗的基础上，同时阻滞三叉神经或其分支下颌神经。

上颈部的解剖结构密集，神经分布复杂，血管丰富。源于上颈部结构的癌肿如神经、关节、肌肉、口腔、颌下腺、涎腺（唾液腺）、鼻旁窦的癌肿，均可累及三叉神经的分布区，主要是下颌神经的分布区，从而引起顽固的慢性上颈部疼痛。如果其他药物治疗皆不能缓解，可进行半月神经节射频神经毁损治疗。

（一）三叉神经的应用解剖

三叉神经是第Ⅴ脑神经，出之脑桥于桥臂移行处，有两个根。其中一粗根司感觉，与三叉神经脊束核相连；细根司运动，出自脑桥粗根的上方，与三叉神经运动核相连。出脑桥后三叉神经感觉根纤维的排列为：第1支为眼神经，位于内上方；第3支为下颌神经，位于外侧的后下方；第2支为上颌神经，位于二者之间。感觉根这种排列延伸至半月神经节的近侧。运动根出脑桥后，即进入感觉根，然后转向感觉根的腹内侧，至半月神经节前转向下，在下颌支内侧与下颌支并行进入卵圆孔。

三叉神经半月节位于颅中窝及颞部岩骨前外侧尖部的三叉神经压迹处。长为13～14mm，宽4～5mm，厚为2．5～3mm。在近脑桥侧有三叉神经池，内有脑脊液。因此穿刺针进入卵圆孔后，有脑脊液流出，说明针尖已过半月神经节到达三叉神经池。三叉神经半月节后分出3大支：

第1支为眼神经：又分出泪腺神经、额神经和鼻睫神经3支。分布于同侧前额、前头部皮肤、上眼睑、鼻背、筛窦和鼻腔的一部分黏膜。泪腺神经与上颌支的颧神经有吻合支。鼻睫神经为感觉神经，分布至角膜，如其受损，则角膜反射消失。

第2支为上颌神经：此支比第1支粗，又分出眶下神经、颧神经和蝶颌神经3支。分布于面颊、鼻外侧及上唇部皮肤，鼻、口腔的黏膜和上颌齿部。颧神经包含副交感支，与眼神经的泪腺神经有吻合支，颧神经的侧头分支又与颜面神经的岩大浅神经相吻合。

第3支为下颌神经：属感觉和运动的混合神经，是三叉神经中最大的1支，运动支包括咬肌神经、内翼肌神经、外翼肌神经等，支配咀嚼肌肌肌运动。此肌肉在毁损第3支时最容易受损，受损后表现为下颌活动偏移，咀嚼肌力不足或乏力。感觉支有耳颞神经、舌神经、下齿槽神经、颏神经。分布于耳前、颞部、侧头部、下颌、下唇部皮肤黏膜及下齿部。耳颞神经有分支至鼓膜，毁损此支会使患者出现耳痛。舌神经终末支至舌的前2／3，射频毁损后，产生毁损侧舌边前2／3感觉丧失、麻木。

（二）三叉神经射频热毁损治疗的方法

1．定位　患者取仰卧位，颈向后仰。调整C型臂X线机管球，使之从颧突下面斜角透视，然后向外旋10°～15°，在此视野下可清晰的看见卵圆孔紧贴下颌弓内侧。卵圆孔的最内侧部分即是三叉神经的第l支，中央部位为第2支，外侧部位为第3支；第3支位置最浅，第2支位于中间，第1支位置最深。

2．体表标志　在患者的面部用记号笔划出以下的定位点。

（1）X点：在嘴角外侧2．5cm（约两横指）处，相当于第2上磨牙，即上排第6齿。但需要注意的是：①理论上把标志定在嘴角外两横指宽处，如果要毁损三叉神经第2和第3支，电极可从此点插到卵圆孔的中央部位；②如果仅毁损三叉神经第3支，建议从嘴角再向外移动一横指宽，从此点，电极就可以插在卵圆孔的外侧部分；③如果毁损三叉神经第1支，标志应在嘴角外侧三横指处，电极由此可插到卵圆孔更向内的部分。

（2）Y点：患者用眼向上望天花板，Y点在瞳孔中点稍向下。

（3）Z点：位于外耳道前方3cm，相当于颧弓的中点处。

3．操作方法　以毁损三叉神经第l支为例。

（1）局部麻醉，必要时可以通过静脉加入作用短暂的镇静药如丙泊酚或镇痛药如芬太尼。

（2）选定所需的射频针，装好管芯。从X点进入，然后使射频针朝着正面的Y点和侧面的Z点方向进入。

（3）向前插入射频针时动作要轻柔，当射频针到达骨组织时，改变X线管球的角度，使透射方向与射频针的插入方向相一致，此时卵圆孔清晰可见。

（4）将射频针插入卵圆孔的内侧部分，一旦确认射频针进入了卵圆孔，再向前进2mm。

（5）X线侧面视野显示颞骨岩部和蝶骨斜坡时，继续向前推进射频针，直至其前端到达岩部和斜坡的连接处。

（6）然后退出射频针的管芯，如果发现脑脊液慢慢流出，说明射频针的位置在神经节处或节前，这时不要经射频针注射局部麻醉药，否则局部麻醉药会进入脑脊液。

（7）如果患者较清醒，可以做刺激探查，在频率为50Hz，0．5V电压下，三叉神经第l支支配区会出现明显的感觉异常。再用频率为2Hz，0．7～1．0V电压进行刺激，判断咬肌是否有力。选择满意的定位刺激后，开始进行神经毁损。

（8）要控制好毁损的温度，否则会造成很多不良反应，如引起传入神经阻滞性疼痛，或角膜疼痛。

（9）然后在此目标点，从67℃开始进行毁损，因为癌痛患者比一般疼痛患者所需温度要高。

（10）毁损温度范围为67～80℃，持续时间为60～120s。

（11）准确的治疗操作能毁损痛觉纤维，使大部分患者的疼痛明显缓解，并能保持本体感觉，触觉及运动神经的功能。

（12）此治疗可重复使用，但后一次的毁损比前一次温度要高。

（三）注意事项

（1）射频针插入方法不正确可进入以下部位：①位置太靠上，可插入眶下裂；②位置太向后向内，可进入破裂孔（颈动脉）；③位置太向后向下，可进入颈静脉孔或颈动脉管。

（2）大量的出血说明射频针刺破了大血管，这时要终止操作并及时进行处理。

（3）当射频针已经插入到卵圆孔的时候，要留意观察是否有眼球转动和面部抽搐；毁损三叉神经第1支时，注意保护角膜反射；毁损三叉神经第2支时，注意有无面颊部位发红，流泪，角膜反射有无存在。

（4）大约80%患者在治疗后疼痛明显减轻，但有15%～20%的患者在术后第1年复发，这些患者可再次进行射频毁损治疗。

（四）术后护理

（1）术后患者留院观察1d。

（2）术后及时给予地塞米松，并维持至术后48h，以便减轻组织水肿和降低角膜感觉迟钝的可能性。

（3）在疼痛减轻之前，患者可感觉到疼痛逐日加剧可用糖皮质激素或局部麻醉药混合多次注射，间隔1周，或口服苯二氮类药物。

（4）有些患者面部有触物感的不适。

（5）如果患者术前一直服用卡马西平等药物，不要立即停药。所有这些药应在术后2周期间逐渐减量。