手术入路及常用术式

颈椎病的手术方法较多，按手术入路方位，可分为前路、后路两大类。

（一）颈椎前路手术

颈椎前路手术的开展为颈椎病治疗提供了良好的途径，它是针对解除来自前方椎间盘、韧带及骨赘对脊髓、神经、椎动脉的压迫病因而设计的手术方法，得到了许多学者的认可及赞许。1958年Smith－Robinson及Cloward分别报道颈椎前路减压手术方法及疗效后，国内外学者相继开展起来，并在实践中将手术方法做了种种改进，主要针对手术减压的彻底性及如何牢靠的植骨融合技术。国内20世纪60年代杨克勤教授率先开展了此手术，多年来经过学者们的改进完善，对治疗由椎间盘退变致脊髓前方受压的病例已取得了显著成效。对由于先天性横突椎动脉孔骨性狭窄或椎动脉本身发育细或钩椎关节增生之骨赘刺激压迫椎动脉所致的椎动脉型颈椎病。1958年Verbist率先报道了手术切开横突椎动脉孔前壁、牵开椎动脉、切除钩椎关节骨赘、扩大椎间孔的治疗方法。20世纪80年代初期国内相继报道。前路手术的治疗效果是由多方面因素决定的，准确的定位、精细的手术技巧以及适应证的选择是关键。一般主张单个或两个椎间盘病变引起的颈椎病，选择前路减压术优良率可达75%～95%。多个椎间盘病变引起者最好采用后路手术。近20年国内已广泛应用颈椎前路手术，手术的目的：①突向椎管的髓核及纤维环刮除，达到相对椎管减压；②把骨赘一并切除，可改善或恢复原有的颈椎管矢状径并扩大椎间孔，解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫，改善症状；③减压后对不稳定椎体加以植骨融合。

1．颈椎前路椎体间关节融合术　20世纪60年代国内用于治疗颈椎病，至今仍为颈前入路较为安全和并发症较少的术式。适用于颈椎间盘突出症、外伤引起的颈椎椎节松动、位移，并伴有神经刺激症状者及其他颈椎手术后需要辅加植骨融合者，手术采用两种方式：

（1）带深度指示器的直角凿法＋局部旋转植骨术：在髓核摘除和骨赘刮除的基础上再将椎骨前方致压物做扩大范围切除减压。将上一椎体下缘、椎间盘和下一椎体上缘切除然后用刮匙或髓核钳等摘除椎间隙内残留或突出的髓核与骨质，后方可直达后纵韧带囊，再将取出的骨块植入椎体间，检查骨块的稳定性，必要时取自体髂骨植入局部加固。

（2）环锯法：首先切开椎间隙，摘除髓核，放置锯芯插入椎间隙内，锯骨并取出骨芯，然后取髂骨植入。

2．颈椎前路直视下切骨减压术　近20年来以在国内逐渐开展并在临床上最常用的术式之一，是在肉眼直视下进行操作获得减压目的的术式。根据病变的程度采用以下几种手术方式：

（1）环锯切骨减压法：分为单纯取骨减压和扩大减压（需沿椎骨后壁刮除增生之骨赘）两种手术方法。这种手术方式特点是，对椎间隙后缘骨质做较广泛的切除，有利于患者脊髓神经功能的早期恢复，并为其术后早期的创伤反应与晚期手术局部的增生反应留有一定的空间，从而保证了近期与远期的疗效。

（2）凿刮法扩大减压术：利用骨凿及刮匙切除椎管前方骨质，其范围应争取超过X线所示骨赘之范围。其手术特点是，与上法相似，凿骨开口呈长方形，对角线较长操作上较上法方便。

（3）钻头减压术：利用手动、电动或气动钻，按预定深度，自椎间隙前方钻至后缘，以达到减压目的。

以上三种术式主要用于单椎节或双椎节病变减压者。

3．颈椎前路潜式减压术　当外科技术发展到更高阶段时，手术范围必然具有高选择性，即由大范围又回到经过严格选择的定向与定位性手术，称为有限外科。颈椎手术经历了这一螺旋式上升的发展，在颈椎前路手术方法上已逐渐进入通过一个较小的损伤途径，可以广泛地切除椎节后方骨性致压物。

（1）椎间隙潜式减压术：是指通过病变的椎间隙切除椎体后缘骨赘，即可较多地保留椎节的形态与生理功能，又可达到减压目的。适用于脊髓型颈椎病伴有椎节后方骨刺形成的早期、神经根型颈椎病伴有椎体侧后方边缘骨质增生者以及辅助其他手术的方式。手术需分离切开前纵韧带、用特制的髓核钳切除髓核，再将椎体后方骨刺切除。其手术特点是，伤口小，操作较简便，且有利于维持施术关节的功能，但手术技术要求高。

（2）经椎间隙行双椎节或三椎节的潜式减压术：先行颈椎前路扩大减压术，再通过潜式切骨技术，进一步对相邻椎节的一节或两节椎间隙后缘致压物一并切除减压。适用于两个以上相邻的骨质增生为主的骨源性颈椎病及陈旧性颈椎骨折脱位伴有脊髓受压症状者。此手术的特点是，可以同时切除相邻椎节后缘致压的骨质，而且保留或部分保留了相邻椎节的组织和功能，有利于患者的长远利益，但手术技术难度大，选择时应慎重。

4．颈椎髓核射频消融术　射频消融技术治疗颈椎、腰椎椎间盘突出症，是21世纪国外出现的一种微创技术，不同于手术切除、药物化学溶解、激光气化等方法。它是在低温下，利用等离子消融技术使椎间盘组织快速溶解，且不伤害正常组织，创伤小，手术时间短，患者不出血、无痛苦，术后恢复快。这一技术对那些药物等保守治疗无效而又手术指征不明显或不愿意手术的颈肩型、神经根型和交感型颈椎病患者尤为适宜，而对脊髓型和患有颈椎管狭窄症的患者不适宜。这一技术也可治疗腰椎间盘突出症。手术采用局麻，在C型臂X线机的引导下，颈前推开气管，用专用套管针经气管、食管鞘与颈血管鞘间隙插入病变椎间盘中心，然后经套管针插入射频消融针，在40～70℃的温度下，对椎间盘组织进行溶解。同时，在射频作用下，突出的椎间盘纤维环重新构型，使突出部分收缩、变小、减轻了对神经根的压迫，达到治疗的目的。

5．经皮椎体成形术　经皮椎体成形术是从国外引进的一种微创新技术，目前国内仅有个别医院能够在临床应用，这种技术安全实用，操作简便并发症少，有加固与重建骨骼的生物机械强度的作用，可控制病变的生长和栓塞肿瘤的功效。骨水泥凝固中放出的热量可达70℃，能毁损病变部位的神经末梢，使顽固性疼痛缓解和功能恢复达到90%～95%。该法不仅对骨质疏松椎体压缩性骨折和椎体良性肿瘤具有显著效果，同时对椎体恶性肿瘤也有治疗作用，大大减轻了患者的疼痛，多用于腰椎，目前国外报道，颈椎病变亦可用此种新技术治疗。

6．颈椎前路经皮椎间盘切除与激光气化术　是20世纪80年代开展的新技术，主要用于腰椎，近10年逐渐用于颈椎，特点是切口小、损伤小、疼痛轻、恢复快。手术是在电视屏幕监控下，利用穿刺针将椎间隙内突向椎管后方的髓核大部或全部摘除，以达到使椎间盘内减压目的，从而缓解对神经根窦椎神经末梢及椎间盘周围痛觉感受器的刺激而缓解疼痛获得疗效。适用于单纯性椎间盘突出症。颈椎经皮椎间盘激光气化减压术：是通过激光所产生的能量而将部分或大部椎间隙内的髓核气化，来减少病变椎间盘的体积和压力，从而达到治疗目的。特点是损伤小、手术时间短、可在门诊进行、疗效立竿见影。

（二）颈椎后路手术及常用术式

是指通过颈部后路切口显示椎节后方骨性结构的手术入路。颈椎后路手术对于多节段颈椎病，重度颈椎椎管狭窄有脊髓压迫，后纵韧带广泛骨化症等多选用后路手术。手术治疗中常因颈椎解剖结构特点复杂及手术技术上的原因，难以直接切除对神经及脊髓的致压物，则各种改进的后路手术方法相继报道，事实证明此类手术可达到直接减压或间接减压作用。主要用于颈椎管狭窄症、颈椎骨折脱位并发神经损伤、颈椎管内肿瘤及蛛网膜需手术松解等。而对来自椎管前方的致压物由于无法直接起到切骨减压的作用宜慎重选用。一般颈椎病患者多选颈椎前路手术，但如有下列情况则应酌情考虑先行后路手术或是在前路手术后酌情后路手术。

1．颈椎病

（1）颈椎病并发发育性椎管狭窄椎管矢状径明显狭小：绝对值＜10mm伴明显感觉障碍者，原则上先施行后路减压，但个别椎管前方致压物，并以运动障碍症状为主者，仍以前路减压为宜。

（2）椎管矢状径相对狭小：绝对值＞12mm并以运动障碍为主，一般宜先行前路减压，而后在酌情行后路减压，对感觉障碍为主者，则应考虑先行后路手术。

（3）颈椎病并发黄韧带或后纵韧带钙化者，酌情先行后路减压。

（4）颈椎病并发有继发性、粘连性蛛网膜者，根性症状严重时多需行蛛网膜下隙探查及粘连松解术。

2．颈椎骨折脱位

（1）椎板骨折并向椎管方向移位引起神经症状者。

（2）小关节交锁闭合牵引复位失败或症状加重者。

（3）外伤性枕颈或寰枢关节脱位者。

（4）外伤性椎节不稳需行后路植骨融合术者。

（5）颈椎骨折脱位合并完全性脊髓损伤，需行椎管探查及内固定者。

（6）颈椎肿瘤。

（7）其他颈椎疾患。

3．临床常见的颈椎后路手术有

（1）椎后路小关节减压术：既往对根性疼痛多选用后路小关节减压术，疗效与对致压物切除的范围大小有关，手术方式有两种。

①椎间孔后路减压术：主要适用于诊断明确的根性压迫病例，尤其是后方小关节增生、松动所致疼痛者，可通过切除侧方小关节深部骨质而获得减压目的，缓解疼痛。手术要求保留小关节，至少保留1／2关节的完整。

②颈后路钥匙孔（keyhole）减压术：主要适用于根性颈椎病，尤其是单节段者。手术在一侧椎板至小关节处开一钥匙孔样缺口，以达到根性减压目的。对小关节损伤不大，不会过多地影响颈椎的稳定性。

（2）椎板切除减压术：切除颈椎后方椎板达到减压目的，按椎板切除范围不同分为以下几种。

①颈椎半椎板切除术：切除一侧椎板，对椎节稳定性影响小，近年临床多用。适用于颈椎病有一侧神经压迫症状、局限性椎管狭窄如骨折后畸形愈合、黄韧带局限性肥厚及钙化、椎板本身病变。

②颈椎半椎板切除椎管成形术：切除双侧椎板，应用较广，但对椎节稳定性影响较大，多需植骨融合术。适用于先天性发育性颈椎管狭窄症引起的神经受压症状、颈椎固执脱位、黄韧带钙化、肿瘤等。

（3）颈椎椎管成形术：在椎管狭窄基础上的颈椎病，其脊髓和脊神经受压症状更明显，因此恢复与扩大椎管内径是消除这些疾患的病理解剖与病理生理的基本条件。此术式始于1977年，之后不断改进，目前临床上常用的术式有以下几种。

①单（侧方）开门式椎管成形术：手术需切除一侧椎板之外板，对有椎间盘突出，合并神经根症状者门开在有神经症状的一侧，同时行脊髓前外侧减压，摘除髓核，松解神经根，切开另侧椎板全层，扩大椎管矢状径，以达到减压目的，固定椎板及棘突于椎旁肌中，以降低关门率。适用于伴有或不伴有颈椎病的原发性椎管狭窄症、继发性椎管狭窄症如骨源性颈椎病、黄韧带钙化症、OPLL症（颈椎后纵韧带骨化症）。对一些复杂型颈椎病，可前、后路手术结合进行才能取得良好效果。

②双（正中）开门式椎管成形术：此手术从棘突正中将椎管矢状径扩大，明显增加了椎管的内径，使“关门率”降低，但操作难度较大，易损伤，宜慎重选择，适应证基本同上。

③半椎板切除椎管成形术：在半椎板切除的基础上尽可能多地扩大切除范围以达到增加椎管有效空间的目的。适应证与上相似，凡各种原因引起的椎管狭窄需行减压者均可选用本手术。此种术式由于最大限度地维持了颈椎本身解剖状态，因而对其稳定性影响较小，且减压范围恒定，疗效大多较为理想。

（4）颈椎管前方切骨减压的颈后路椎管成形术及神经根管扩大减压术：是颈椎后路减压术的一种，需视病情不同选择相应的术式，主要分以下三种，病例选择亦有所侧重。

①单侧根管减压为主的椎管及根管成形术：切开椎板在距椎关节内侧2～3mm做两侧椎板“V”形开槽，将有明显症状一侧的椎板完全截断。椎管单开门，患侧黄韧带切除，椎管侧方切骨减压，切除神经根管后壁3～4mm，显露神经根，达到减压目的。特点是一侧神经根游离，神经根管的扩大，椎管侧壁的部分切除以及单开门式椎板成形，除对神经根减压外脊髓亦获得三面减压，但需要一定的设备和较高的技术。主要用于颈椎外伤后椎体移位或骨折碎片压迫脊髓和脊神经根，引起感觉和运动障碍、颈椎病前路减压术后但仍有一侧症状或术后症状加重、发育性颈椎管狭窄伴有脊髓形或混合型颈椎病仅一侧症状严重者等。

②椎后路及脊髓前外侧减压术：手术切开椎板，单开门，侧方切骨减压，切除椎体后缘致压骨，解除脊髓和神经根的压迫。手术特点是减压充分不受外伤后骨折移位的影响、颈椎的骨性保护结构依然存在、对颈椎的稳定性无大影响。适用于颈椎外伤后致压物位于侧前方压迫脊髓及同侧神经根引起感觉运动障碍者、颈椎前路手术后残留一侧症状或一侧症状加重者等。

（5）颈椎后路软组织松解术：对颈部一般性软组织疾病具有一定疗效，对于病程较长的颈椎病患者残留的颈后部疼痛亦有疗效，术式简单、安全，常用有以下两种。

①局限性软组织松解术：是对颈部局限性、顽固性痛点软组织加以松解，以求使病变部位获得减压与松解作用，缓解疼痛。术前需痛点定位，术中暴露病变部位，大多位于深筋膜处，去除或松解病灶，解除神经压迫。适用于局限性纤维织炎（局限性疼痛、压痛及活动时的牵拉痛）、陈旧性损伤（局部瘢痕形成，致使局部末梢神经遭受卡压疼痛）、枕大神经及枕小神经痛。

②广泛性软组织松解术：面积较大，且较深，手术操作范围一般抵达椎骨旁，包括对两侧骶棘肌的松解与分离。除对明显纤维性变的深筋膜广泛松解外，一般多需将棘突侧方的肌纤维组织锐性剥离。适用于病变广泛的颈后部纤维组织炎（渗出、粘连与瘢痕形成，对末梢神经形成卡压）、原因不明的颈后部疼痛经非手术久治无效者（80%病例有效）。

颈部手术成功关键是手术组认真仔细的工作态度和良好的手术技巧，以上这些是本组治疗的体会。手术治疗的疗效取决于脊髓的减压程度和稳定性的维持和重建。以往的资料及治疗经验证明手术。

一是能充分扩大椎管，因而能迅速、明显的改善脊髓受压症状。

二是椎板扩大成形不受节段限制，可根据病变范围进行多节段的扩大成形，而前路手术往往受到限制。

三是硬膜外的松解充分，可以切除增厚的黄韧带，增生的小关节和骨赘，沿着硬膜外在神经钩的帮助下，解决硬膜外的组织粘连，使硬膜充分解放。

四是分离的棘突间植骨椎管成形对颈椎的稳定性无改变，颈髓后壁仍是一个扩大的骨性椎管的后壁，即牢固又稳定并愈合快、符合生物力学及建筑结构原理。

五是可防止瘢痕形成。

六是便于护理及早期活动、锻炼和康复。

七是对伴有神经根受压的病例，在手术同时可用直径2～3mm钻头将小关节自浅入深磨开呈孔状或钥匙孔状，逐渐打开扩大椎间孔，咬除神经根的致压物，可谓简单易行。此手术方法应在临床上广泛应用。

（田肇龙　张国君）