颈源性头痛的临床特征

平时为反复发生的慢性隐痛或麻木酸痛，可伴有耳鸣、头晕、听力障碍，少数有腹部胀痛或眼球内陷感，瞳孔左右不等大。颈僵硬及面头部紧缩感甚为常见。受凉、感冒或疲乏、便秘、月经不调、看电影、电视、睡眠不佳等诱发因素，都可引起急性发作。严重者可伴有恶心、呕吐、眩晕、牙痛、耳痛、视物不清、头部爆裂感。一般发作几小时，长者几日方可恢复。查体可发现患侧颈椎旁肌压痛及枕颞部肌肉压痛。如果患者以偏头痛为主，几乎皆有同侧风池穴（相当于枕大神经）明显压痛，如持续压迫可诱发或复现原来的头痛表现。亦有患者，当压迫风池穴时反感到一种“舒适的疼痛”，故疼痛发作时希望别人按压风池穴及颈项部的肌肉，以缓解疼痛。

（一）疼痛的性质

疼痛性质多为跳痛、胀痛、烧灼痛，亦可为刀割样痛或放射性刺痛。每个患者的疼痛性质在一定时期内是相对固定的，当病情加重时，疼痛性质可发生变化。早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛，也有的患者难以准确描述，他们仅能述说头部“难受”的部位，临床医生要认真地加以引导和询问。笔者遇到有的患者述说头部“麻胀感”或难以忍受的“晕感”，局部有压痛，经颈椎旁注射治疗后消失，也应视为罕见的头痛。

（二）疼痛的部位

颈源性头痛的疼痛多位于颈枕部，可沿枕顶方向放散到顶额部，但多局限在枕顶区。颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛，类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处，以求缓解。口服非甾体消炎药可减轻头痛的程度。

颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

（三）颈部疼痛

患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。第2～3颈椎或第5～6颈椎关节突关节受到创伤和劳损发生率高，相应发病率也高。不同节段的关节突关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。

1．第2～3颈椎关节突关节　疼痛位于上颈部，并可延伸至枕部。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。

2．第3～4颈椎关节突关节　颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕部，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。

3．第5～6颈椎关节突关节　可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。

由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2～3颈椎关节突关节受累引起牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。

4．关于疼痛的单侧限制性　疼痛的单侧限制性是Sjaastad等诊断标准的主要症状，虽然双侧头痛也可出现。在1988～1990年间，1169例长期的原发性头痛中，偏头痛患者出现单侧头痛的发生率为17%，紧张性头痛中的发生率为4%，非典型性头痛中的发生率为27%。这些计算结果显示，如果强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头痛。因为偏头痛在研究组是最常见的头痛，且单侧性是偏头痛的特征之一。在非典型性头痛组，发作频繁的单侧头痛部分源于偏头痛或颈源性头痛，因为这些资料摘录于临床记录，其诊断标准既不是1988年的IHS标准，也不是1990年普遍使用的颈源性头痛标准。

（四）伴随症状

1．视觉减退或眼痛　多在头痛持续一段时间后逐渐显现，多数患者常先在眼科就诊，当眼科诊查无异常时才向其他科室医生述说。初期视物模糊为常见主诉，多数为间歇出现，许多患者诉说一只眼或双眼疼痛或眼球后部痛，也有的患者说眼球有被向后拉或向前推的感觉。

眼部症状和头颈姿势改变有明显的关系，不少患者感到头部在某一特殊姿势时眼部和颈椎病症状均减轻，而另外一种姿势时则加重，因而有的患者常保持一定强制姿势。

颈椎病伴发的视力障碍临床上有视物模糊、眼胀、眼病、眼干涩、怕光、流泪、上眼睑下垂、斜视、复视、瞳孔不等大、眼球震额、视野缩小、视野内冒金星出现黑红点、眨眼、眼发雾、幻视、视力下降，甚至失明及眼压、眼底和屈光度等改变。

这种由于颈部疾病导致的视觉功能障碍可称为颈源性视力障碍。1925年Barre等指出，颈椎慢性关节炎的患者，于头部转动时可出现头痛、颈痛、眩晕、耳痛、视力障碍、耳鸣、面部疼痛、面部血管痉挛以及咽喉功能障碍。目前认为颈部的各种病因引起的颈交感神经功能异常是颈源性视力障碍的主要原因，这种功能异常主要是交感神经兴奋性增高，反射性引起颈交感神经分布区的血管张力增强，当大脑枕部或眼部的供血减少，会发生颈源性视力障碍。颈部外伤或颈椎、椎间盘、椎间韧带等组织，由于积累性劳损有退行性改变，可使其稳定性相应减退，如受外伤甚至在不明显的外力作用下，便可导致椎体在额状轴、矢状轴、纵轴上的前倾后仰，左右侧屈，左右旋转以及三个轴位上的不同联合改变，这种解剖位置的改变可刺激颈上神经节及分布在椎动脉、关节囊、项韧带等组织的交感神经末梢以及椎管内的脊膜返支形成病理性刺激，从而引起一系列的反射性症状。对颈椎病伴有上眼睑下垂、眼球固定、视力下降的患者，用注射新斯的明，阻滞颈上交感神经等方法治疗，虽可及时取得提高视力、增宽眼裂和眼球活动好转等效果，但疗效只能维持30～70min；又采用0．5%利多卡因颈椎硬膜外阻滞的方法治疗本病，希望通过麻醉交感神经纤维以打破其病理反射弧，但治疗结果也只能暂时缓解症状1～2h。

我们在用颈椎旁注射治疗颈源性头痛患者时，经常在注射过程中，患者述注射侧的视力改善了，或者述注射侧眼睛“轻松了”。在颈部硬膜外腔置入导管连续微量注药的患者中，这样的病例更多。

2．合并面部疼痛　部分颈源性头痛患者在头痛的同时也有面部疼痛，有的面部疼痛的性质和头痛相同，也有的不同。例如有的患者头痛为钝痛，而面部疼痛为电击样疼痛。我们近期收治的一位女性患者，其双侧面部持续性钝痛伴头痛，经过单侧半月神经节射频治疗后，双侧面部钝痛无明显缓解，此时检查颈椎MRI发现颈椎间盘退变、突出，经颈部硬膜外前间隙置入导管，连续微量注射利多卡因，面痛和头痛均迅速消失。

3．耳部症状　主要有耳鸣、听力下降和眩晕，耳科检查多无异常。

4．精神心理症状　病程较长的患者中发生失眠、烦躁、焦虑、抑郁较多。许多来就诊的颈源性头痛患者都有口服抗焦虑药或抗抑郁药史。个别久治不愈的患者有自杀倾向。

应该强调的是这些精神心理症状是继发于头痛的伴随症状，多是因为头痛的诊断不清，治疗效果不佳所致。经我们收治的患者在头痛治疗后，此类症状多逐渐减轻至消失。有的医生误认为这些患者是原发性的精神心理障碍，是“心理性头痛”或“神经官能症”，长期给患者服用精神类药物，后果十分严重。

（五）局部体征

颈源性头痛易受刺激的部位比较广泛，因而疼痛的部位较多。在临床检查时要进行颈部的全面检查。C2前支在C1～2关节囊前方横行至C2上关节突水平，固定在头下斜肌筋膜上，当寰椎及寰枢关节损伤或病变时，常引起头痛。C1～2前支吻合形成的环状袢包绕着中斜角肌和肩胛提肌，两肌附着在C2横突，两肌均参与颈椎的屈曲和上肢的伸举运动。剧烈运动时头下斜肌也要参与，这有可能牵拉附着于中斜角肌和肩胛提肌表面的神经袢，造成颈源性头痛，一般骨性结构很少压迫C1～2神经。但老年性颈椎间盘容易发生慢性萎缩退变，导致椎骨间的间隙变窄，椎间孔也相应缩小，椎体后缘唇样骨质增生，也有可能引起颈神经根的压迫和刺激。

1．压痛　在有关节突关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。病程长的患者通常压痛点较多，范围较大，有的患者病史可达30年，检查患侧的头颈部均有明显压痛。

2．颈部活动受限　患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，受限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时都有颈部疼痛和颈部僵直，应当在诊断时仔细询问和检查。

3．感觉障碍　有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。

4．压顶和托头试验　部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配关节突关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困难的患者。但也有的颈源性头痛患者无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。

5．姿势激发疼痛　颈部运动或持续单一的头部姿势所激发的伤害性疼痛是主要诊断标准，由头颈运动或某一头部姿势所诱发的单侧头痛是颈源性头痛的一个重要指征。据了解，还没有文献对其头痛频率进行记载。因此，我们分析了此类头痛临床特征的频率和分布。从1993～1995年，对500例患者中的410例进行了观察，发现其中6例疼痛由头颈运动或头部姿势引起；但在112长期单侧头痛患者中，只有2例此类头痛。即颈源性头痛的发生率仅为0．4%。这一结果表明由头部运动或固定姿势激发头痛的结论不是一个敏感或特异的诊断标准。与颈部相关的症状和体征包括在同侧颈上或颈后或枕部施加外部压力所引发的伤害性疼痛反应。根据Sjaastad标准，颈部压力激发的头痛为颈源性头痛的其他特征。

6．头颈施压诱发疼痛　文献中对头颈等特殊部位施压引起特殊形式头痛的报道也很少。在一组500例头痛患者中，没有出现1例此类头痛。Sjaastad对11例颈源性头痛患者的研究中发现，痛侧有34个肌筋膜激发痛点，而其中70%位于咬肌，颞部或胸锁乳突肌；只有30%位于后侧。需要进一步研究以探讨头颈部压迫性头痛。此外，区分肌筋膜综合征特征性的肌筋膜激发痛点与颈源性头痛的头颈部激发痛点至关重要。

7．非根性疼痛　单侧颈部，肩和胳膊的非根性疼痛作为颈源性头痛的第3个特点，是单侧头痛放射至颈部，同侧肩和胳膊。我中心对440例原发性头痛的研究显示，74例出现单侧持久性疼痛，37例主诉疼痛放射到枕部，由此可诊为颈源性头痛。有307例偏头痛和96例紧张性头痛。在单侧持久性头痛中，偏头痛患者中有1例，紧张性头痛中有7例疼痛累及枕部。因此，有人可能会得出结论，认为各种形式的偏头痛有10%，紧张性头痛有7%为颈源性头痛。但是，不能排除单侧头痛及后侧非根性，是引起偏头痛、紧张性头痛、慢性颈部疼痛在普通人群中高发的可能性，而且各自概率为10%。认为这些临床症状涉及面太宽而不能作为临床应用，安全起见，需要辅助其他的临床特征。

（六）颈部损伤史

颈部损伤史在颈源性头痛的发病过程中十分重要。Jensen和Neilsen在他们的患者中发现，64．3%的患者在颈部损伤后存在头痛已经有9～12个月。在另一组有颈部损伤的患者中，59%的患者在损伤后头痛已经持续了12个月。不幸的是，人们不能回忆起所有的颈部意外性损伤，他们可能在年幼时头部受到过撞击，在头骨缝融合前引起头骨的移动，形成了少年时期或年龄更大时颈源性头痛的诱因。还有一组患者中47%有道路交通事故史，但是这样高的比例在总人口中无代表性。但至少可提示我们，曾发生过道路交通事故者更容易患颈源性头痛。

研究发现许多头痛患者叙述他们的头痛伴有颈部疼痛和颈部活动受限，这种情况常出现在颈部损伤后。颈部损伤作为一种组织损伤，可以改变上颈部的结构，组织中的病理改变会刺激局部组织中的神经，产生头痛。这种因颈神经受到颈部病变刺激而产生的头痛即是颈源性头痛。颈源性头痛这一分类的提出，对长期以来困扰人们的难治性头痛的诊断更加准确，从而引导医生给予更恰当的治疗。作为一种相对较新的诊断分类和医学术语，以及此病的特殊性，由上述症状的患者应当被直接介绍给专科医生，他们受过的专门训练，有助于迅速确定诊断，并开始有针对性的治疗颈源性头痛。

在道路交通事故中最常发生的鞭甩式损伤（whiplash）可使头部猛烈向前或向后甩动，造成颈椎结构的改变和损伤，增加了颈源性头痛的发生率。对100名颈源性头痛患者的研究发现，其中66人既往曾有头颈部或脊髓损伤，其中44%颈源性头痛每周发作3次以上，而无头颈部或脊髓损伤者中，仅有29%的人每周发作3次以上。

（七）颈源性头痛的诱发因素

1．强光和噪声　强光和噪声不仅是颈源性头痛的诱发因素，而且能使患者的症状加重。周围环境有强光和噪声时，颈部的肌肉处于紧张状态，颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点，可直接引起颞部和额部头痛。

2．紧张和压力　紧张和压力在颈源性头痛发病中也是重要因素，有一组研究中发现，77%颈源性头痛患者有精神紧张，社会、生活或工作压力较高。这些有压力患者的头痛发作次数明显高于那些无压力的颈源性头痛患者。当然，在进行的有关压力的问卷调查中，对有关压力的强度和程度，不同的患者难以达成一致，他们的生活体验不同，对压力有不同的理解，因而对同一生活事件，会有不同的回答。但有一点可以肯定，社会、生活或工压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。

3．戴眼镜和吸烟　已有许多研究结果证实，颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。

4．过敏性体质和饮酒　那些过敏性体质和饮酒者的颈源性头痛发病率以及发作频率并不增加。可能是他们的头痛程度已经较重，因而发作频率增加的不明显。

5．性别　关于哪一种性别更容易患颈源性头痛，已有一些研究结果。Pfaffenrath和Kaube在1990年报道女性患颈源性头痛的人数至少是男性的2倍。Sjaastad也描述到：女性患者占颈源性头痛患者的多数。一组颈源性头痛患者中，有66例女性，她们的年龄22～71岁，有34例男性，他们的年龄25～71岁，两组的年龄基本一致，但女性患者的人数是男性的2倍。

为什么女性患者的颈源性头痛发病率较高呢？有人认为女性的颈源性头痛发病率较高的可能的原因是女性倾向于在患各种疾病时，服用更多的药物。这些药物不一定是镇痛药，可能是避孕药、激素及其他能够导致头痛的药物。一组66例女性颈源性头痛患者中，有25例服用过上述药物，而34例男性患者中仅有3例。这25例女性患者中有15例服用避孕药或接受激素替代疗法，其中70%在过去6个月内每周有3次或3次以上颈源性头痛发作。

6．年龄　不同的年龄与颈源性头痛的关系也是医生关心的问题。1993年Liplon提出，他发现偏头痛和丛集性头痛等原发性头痛的发病率随年龄的增加而降低。但后来的一些研究发现，50岁以上组的男女患者和31岁以下的男女患者患各种头痛的发生率较高。这一结果不支持Liplon的观点。邱文克报道83例颈源性偏头痛中，男39例，女44例，年龄分布在16～65岁之间，其中30岁以下8例，31～40岁22例，41～50岁17例，51～60岁27例，60岁以上9例。年龄与颈源性头痛的关系还需要进一步的研究。

（八）影像学检查

1．X线摄片　所有颈源性头痛患者均须拍摄正侧位和左右斜位X线片。早期常无明显改变，以后则显示关节间隙狭窄和松动；逐渐于关节突起处增生，形成尖形骨刺；后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成，并使椎间孔变小和变形。X线检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。

2．CT扫描　对于大多数颈源性头痛患者，CT检查多无特殊变化，因此，CT扫描可不作为常规检查项目。少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。有关节突关节病变的患者，可在横断面十分清楚地显示出关节突关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。常见征象为：

（1）关节突关节缘骨刺形成。

（2）关节突关节肥大。

（3）关节间隙变窄。

（4）关节软骨变薄。

（5）关节突关节内“真空现象”。

（6）关节囊钙化。

（7）关节突软骨下骨质硬化等。

但在早期CT扫描不如X线摄片。但CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘，对排除椎间盘疾病具有意义。

3．磁共振扫描　MRI应该是诊断颈源性头痛最敏感的辅助检查手段，优点是可同时观察椎间盘、神经根、脊髓等各种颈椎组织，还可以观察组织的含水量来分析组织的退变情况。