颈源性头痛的诊断

（一）原则

根据疼痛的部位、性质、体征，除外其他可导致头痛的器质性疾病，大多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突后下部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。

值得注意的是，有相当多的患者具有典型的颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激的体征，影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者，可采用局部麻醉药进行诊断性颈神经阻滞，或在第2颈椎横突处注射消炎镇痛药物进行试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，则有助于确立诊断。

在疼痛门诊，颈源性头痛较为常见，其患病率在头痛人群中与偏头痛相似，大约为17．8%。患者多见于50岁左右，常表现一侧颈上部根性放射性偏头痛，可能与颈椎关节退行性改变或外伤有关。颈椎创伤性退行性变关节突关节炎患者在早期的主要表现为慢性颈痛，常易被人们误以为肌肉劳损而忽略，缺乏特征性表现和放射学异常表现，易被误诊和漏诊，应注意及时诊断，对晚期患者的诊断则较为容易。

在对一组500例头痛患者研究中发现，只有2例患者出现头颈运动或姿势激发的单侧头痛，没有按压颈部引起头痛的病例。文献中对颈源性头痛激发点和肌筋膜激发点没有明确的区分。另一项440例原发性头痛的研究中发现，在单侧长时间头痛组（64例偏头痛和10例紧张性头痛），有30例偏头痛患者出现枕部疼痛，7例出现紧张性头痛。因此，根据颈源性头痛的诊断标准，有10%的偏头痛和7%的紧张性头痛可以诊断为颈源性头痛。然而，并不能排除高发的偏头痛，紧张性头痛及慢性颈部疼痛引起单侧疼痛和向后放射。最近的研究对颈源性头痛和外伤之间的关系提出质疑，并指出外伤和对照组间，头痛的频率不存在明显差异，外伤组没有出现特殊的头痛形式。还有人认为，即使在外伤后出现颈源性头痛，症状也会在一年内消失，因此怀疑外伤后有无必要实施手术。用缺少特异性的C2阻滞治疗颈源性头痛，增加了头痛分类诊断的困难。总之，我们认为，虽然颈部结构对有些颈源性头痛的病理生理举足轻重，但是关于颈部病变和头痛之间关系的临床研究还很有限。需要进一步证实颈源性头痛在疾病分类中的确切性。

众所周知，头痛可起源于颈部不适，由此提出颈源性头痛似乎不无道理。但因为此术语只是出于猜测或推断（缺乏病理依据），在医学界引起了很大的争议。而且，此问题不仅涉及学术研究，还有关公众卫生消费，导致相当高的病死率和致残率。所以应该进一步强调累及颈部疼痛的更加确切的诊断治疗标准。

（二）诊断要点

1．头颈部外伤史　有头颈部外伤史，尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。

2．疼痛　对疼痛的范围符合颈神经分布规律，颈部有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于关节突关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰部与骨面相贴，因此，若疼痛由关节突关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约10min缓解，药效持续2h以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。

3．神经根刺激症状　早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。

4．影像学特点　依据X线摄片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和关节突关节造影对本病早期诊断具有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。

5．诊断性神经阻滞有效　诊断性阻滞对评估颈源性头痛有重要意义，它能确定引起颈源性头痛的病变结构以决定进一步的治疗手段。在进行诊断性阻滞时，应使用小剂量局麻药，防止药物扩散到其他解剖结构而影响诊断性阻滞判断的精确性。在阻滞深部结构时，应在影像学监控下进行以确保阻滞的准确性和安全性。Van Suijlekom等认为颈部可以达到确切阻滞的有枕大神经、枕小神经、颈椎关节突关节、颈神经干、颈椎间盘。

6．C2神经阻滞和颈源性头痛的关系用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要特征是C2神经阻滞。但Sjaastad等没有把它作为诊断依据，实际上此种神经阻滞后疼痛的减轻或消失对颈源性头痛也没有特异性。Gawel和Rothbarth报道C2神经阻滞治疗偏头痛的有效率为54%，外伤后疼痛为71%。Caputi和Firetto于1997年发现，对23例偏头痛患者用C2阻滞，有时辅助眶上神经阻滞治疗后，85%的患者疼痛得到明显减轻。Jansen等也发现14例患有各种头痛（颈源性头痛，聚集性头痛，慢性阵发性偏头痛）的患者，在C2～4阻滞后，疼痛消失。

Magnusson等对15例外伤引起的持续性单侧枕部疼痛的患者，实施C2阻滞后，疼痛消失。Bovim和Sand调查了C2阻滞对24例患有颈源性头痛，14例偏头痛和14例紧张性头痛的有效性，并发现54%的颈源性头痛，14%的紧张性头痛，6%的偏头痛患者的疼痛，在阻滞后30min内明显减轻。众所周知，C2神经阻滞局限于神经根分布区的疼痛更加有效。在此研究中Bovim和Sand并没有将疼痛的位置具体化。C2神经阻滞对颈源性头痛比偏头痛更有效，可能是因为颈源性头痛患者的疼痛接近后侧，而偏头痛的疼痛更集中于头前侧。回顾HIS标准，疼痛位置对于偏头痛或紧张性头痛没有诊断意义。C2神经阻滞在颈源性头痛诊断中只具有部分作用，不能作为惟一的标准。

（三）颈源性头痛的诊断标准

许多学者对颈源性头痛的诊断进行了深入的探讨，并提出了诸多的诊断模式。目前有影响力的诊断标准是颈源性头痛国际研究会和国际头痛协会分别根据其对颈源性头痛的认识而制定的诊断标准。两大国际组织都在关注头痛，从不同的角度评价颈源性头痛。国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准，结合颈部病理学证明，因为考虑到颈源性头痛的概念不涵盖而不够确切，而疼痛研究会（IASP）则对颈源性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。

Sjaastad一直都在关心头痛和颈椎之间的关系。经过长期的临床观察，认为颈源性头痛起源于非特异性颈椎结构损伤，此概念在欧洲广为接受。Sjaastad等人对颈源性头痛临床特性的描述比较广泛，包括许多项内容。其主要诊断标准见附录C。而且他们强调Ⅰ和Ⅱ为必要条件。至于Ⅱ中的a和b，要至少具备1条。具备a1或a2就更充分了。Ⅱc可进一步协助诊断。

在此基础上，至少要出现以下三条才可能明确诊断：

（1）颈部运动或某种特定姿势激发的单侧头痛。

（2）按压颈部激发的单侧头痛。

（3）单侧头痛放射到颈部或同侧肩或胳膊。

头颈部外伤史和枕大神经阻滞后疼痛消失可协助诊断，但可有可无。其他的疼痛特征和迹象也非必须。此描述方法与IASP的主要区别在于后者把C2神经阻滞当作颈源性头痛的一个特征。

其他定义和描述也有文献报道，但通常互相之间都有很大的区别。例如，不是所有人都同意疼痛必须固定于一侧；用相同的术语表达用病因学难以描述的不同临床综合征；此外缺少对颈源性头痛满意的流行病学研究，都直接导致了诊断标准的混乱。而且临床实践中的主要问题是将颈源性头痛与偏头痛和紧张性头痛分开。因此，尽管关于颈源性头痛的报道很多，但都没有统一的标准。

1．颈源性头痛国际研究会诊断标准

（1）颈部症状和体征：①以下情况，头痛症状加重：一是颈部活动和（或）头部维持于异常体位时；二是按压头痛侧的上颈部或枕部时；②颈部活动范围受限；③同侧的颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。

（2）诊断性神经阻滞可明确诊断。

（3）单侧头痛，不向对侧转移。

在（1）项中根据对诊断的重要程度，将诊断标准按顺序从①项到③项，诊断颈源性头痛时一定要有其中一项或多项。符合①项即可确诊，而仅符合②项或③项则不足以诊断，同时符合②项和③项则可明确诊断，若三项同时符合则诊断确定无疑。科研工作中必须符合（2）项，尽量符合（3）项。

2．国际头痛协会的诊断标准

（1）颈椎：①颈部和枕部疼痛，可以放射至额、眶、颞、顶或耳。②疼痛可被特定的颈部活动或颈部姿势所诱发或加重。③至少符合以下—项：一是颈部被动活动抵抗或受限；二是颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主动和被动活动时的反应性有改变；三是颈部肌肉存在不正常的压痛。四是影像学检查颈椎至少符合以下一项：其一是前屈后伸位异常；其二是曲度异常；其三是骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿关节炎或其他疾病。

（2）咽后肌腱炎：不符合（1）项或（2）项则不足以诊断颈源性头痛。

3．世界疼痛研究会（IASP）关于颈源性头痛的描述　几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。可用枕大神经，枕小神经即所谓的第3枕神经，或颈交感神经根阻滞进行试验性诊断。

4．Sjssstad等人关于颈源性头痛的主要诊断标准

（1）单侧头痛，不累及对侧。

（2）颈部受累的症状和体征。

①疼痛特点：疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。②单侧颈部，肩和胳膊的非根性疼痛。③颈椎活动范围减少。

值得注意的是，颈源性头痛被定义为综合征而不是一种疾病，这是因为它是由于一系列原发性疾病引发的临床表现相同或相似的有共同病理生理基础的一组症候群。

Biondi认为，引发颈源性头痛的原发病有以下几类：①有菌或无菌性炎症（如高位颈椎间盘炎，颈椎间盘突出症、高位颈椎结核，高位颈椎退行性改变所致关节突关节、韧带、肌筋膜无菌性炎症，巨细胞动脉炎；②肿瘤（如后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤）；③外伤（如挥鞭伤、高位颈椎骨折脱位）；④先天或后天畸形（如Chiari畸形、动静脉畸形）；⑤神经节卡压或其他疾病。

Sjaastad描述的颈源性头痛起自枕部并向头顶放散至前额，表现为单侧头痛，不向对侧转移，病程长，时轻时重，女性多见。物理检查发现的许多体征说明，可能病变累及颈椎间孔或神经根。例如患者自己活动颈部或医生压迫颈部活动受限部位而疼痛缓解。枕神经阻滞可以有效解除该神经区域疼痛。目前临床主要依据上述标准作为临床诊断依据。