肝的生理病理现象

（一）肝的疏泄调节功能

肝主疏泄，是指肝具有疏通调畅全身气机，促使其畅达、宣泄的作用。“疏泄”一词，出于《素问·五常政大论》，原是运气学说中关于木的特性的描述，即说明了木主生发的特性。肝主疏泄，则是金元时期的朱丹溪首先提出来的。如他在《格致余论》中说：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”虽然朱氏“肝主疏泄”是相对“肾主闭藏”而言，专指疏泄津液的作用，但对后世影响却很大。后世许多医家在临床辨证论治中，大大地扩展了肝主疏泄的生理作用，逐渐形成了比较完整的肝主疏泄的概念。概括起来主要有以下五个方面的生理作用。

1．疏通调节气血津液　因为肝的生理特性是主动主升，这对于气的疏通畅达是一个重要因素。全身脏腑的组织活动，全赖气的升降出入运动，所以肝的疏泄功能正常，气机调畅，脏腑功能才能保持协调平衡。气机的通畅又是推动血和津液运行的基本条件，“气行则血行，气滞则血瘀”“气行则津行，气滞则津停”，故肝的疏泄功能正常，则机体内的气血津液流通，经络通利。

肝的疏泄功能失常，一般可分为两种情况：一为肝的疏泄功能不及，称为肝失疏泄，主要是气失于疏通畅达而形成气机不畅、气机郁结的病理变化，亦可称为“肝气郁结”。其主要病理表现为肝经循行部位如胸胁、两乳和少腹等部位的胀满疼痛不舒。气不行血，则血行不畅，妇女表现为月经不调，甚则气滞、血行艰涩而瘀结，形成积块或经闭等证。气机郁滞，影响三焦通利，以致水液代谢障碍而成水肿、臌胀等病证。例如肝硬化腹水的病机，大多与此有关，临床上常用疏肝通络利水法治之。二是肝的疏泄功能太过，即指肝的主动、主升太过而致气的上升太过，下降不及，形成“肝气上逆”“肝火上炎”等病理变化。表现为头胀头痛，面红目赤，烦躁易怒，胸胁胀满等病理现象。疏泄太过，则血行逆乱，气逆于上则吐血、衄血，气乱于下则月经过多、崩漏，临床上常用清肝疏肝法而奏效。

2．调节精神情志活动　中医学认为，人的精神情志活动除了为心所主宰外，与肝也有密切的关系。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”又《素问·六节藏象论》说：“肝者……魂之居也。”这里所说的“谋虑”“魂”，均属精神意识的范畴。肝的疏泄功能所以关系到情志活动，这是因为人的正常情志活动，主要依赖于气血的正常运行。所以肝的疏泄功能正常，气机调畅，血供畅通，对保持心情开朗舒畅有着重要的作用。

肝的疏泄功能失常，多导致情志活动异常变化。如肝失疏泄而郁结，常表现为情志抑郁，悲忧善虑；如肝的疏泄太过，肝气横逆，肝火上逆，则常表现为性情急躁易怒，情绪易于激动。故《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒。”另一方面，外界的精神刺激，尤其是大怒或情绪过度抑郁等，又常常使肝的疏泄功能失常，而出现肝气郁结或肝气横逆的病理变化。如《灵枢·邪气藏府病形》说：“有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝。”《本神》也说：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”

3．调节促进胆汁的分泌排泄与协调脾胃消化功能　胆附于肝叶间，与肝相连，内藏胆汁，肝、胆在生理上密切联系。中医学认为，胆汁的形成来自肝脏，所谓“肝之余气，泄于胆，聚而成精”（《东医宝鉴》）。胆汁的排泄更有赖于肝的疏泄功能。因为胆汁是参与消化饮食物的“精汁”，所以肝脏疏泄功能正常与否，不仅直接关系到胆汁的分泌排泄是否正常，而且影响着脾胃的消化功能。又因脾胃的受纳消化吸收食物的功能取决于脾升胃降的气机升降的协调平衡，而肝的疏泄功能使气机调畅，故有助于脾升胃降的协调，为脾胃消化功能创造条件。以上两方面均说明了肝的疏泄功能对人体消化功能有重要的促进作用。

肝的疏泄功能失常，不但会影响胆汁的正常分泌排泄，从而影响消化功能，如出现口苦、黄疸、厌食、腹胀等症状，而且还会导致脾的升清和胃的降浊功能失常。如导致脾的升清功能失常，则称为肝气犯脾或肝脾不调，可表现为眩晕、腹泻、腹痛等；如导致胃的降浊功能失常，则称为肝气犯胃，主要表现为嗳气呕逆、脘腹胀痛、便秘等。

4．调节女子月经和男子泄精　足厥阴肝经与冲、任二脉相通。“冲为血海”“任主胞胎”，所以妇女的排卵与月经来潮，男子的泄精，都与肝的疏泄功能有密切的关系。肝的疏泄功能正常，气机通畅，冲任气血和调，则女子按时排卵、行经，男子能控制正常的泄精。当然，这一生理功能还必须在肾气充沛，能主闭藏的作用协同下才能完成。正如朱丹溪所言：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”（《格致余论》）。如果肝的疏泄功能失常或肾的闭藏功能失职，则可导致女子月经不调，男子遗精、早泄等病证。临床上治疗女子月经不调，尤以疏肝为第一要法，故有“女子以肝为先天”之说。

5．疏泄一身之气机　肝胆系统的生理功能尽管十分复杂，但以疏泄功能为其首要。疏泄有舒展通畅之意。肝主疏泄，是指肝脏具有疏通和畅达的生理功能。这一功能是与肝应春生之气，喜条达而恶郁结的性质分不开的。肝气疏泄条达，气血津液得以营运周身，五脏六腑气机才能调畅通达。所以，肝主疏泄不仅涉及本系统的所有生理功能，也关系到各脏赖以维持生理活动的基础物质在体内的营运和代谢，关系到五脏功能活动的协调统一。气机是对人体脏腑功能活动的概括。人身之气，运行不息，升降有度，出入有节，全赖肝的疏泄条达作用，一有怫郁，则脏腑功能失调，升降失度，出入失节，发生多种病变。故《素问·举痛论》说：“百病皆生于气。”

（二）肝的藏血调血功能

《素问·调经论》说：“肝藏血。”即是指肝具有贮藏血液和调节血量的功能。人体各部的血流量，常随不同的生理需要而相应地增减。在休息和睡眠时，人体血液需要就减少，多余的血液就藏于肝；在劳动或运动时，血液需要量增加，肝内的血液就分布到全身各处，以供机体的需要。

1．调节血量　肝藏血的第一个作用是指肝有调节血量的作用。《素问·五脏生成篇》说：“故人卧血归于肝。”王冰对此注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”肝藏血功能正常，对全身的功能活动有着重要的作用。中医学认为，人体各组织器官都要在得到血充分濡养的情况下才能发挥其正常的生理功能。如《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”

2．防止出血　肝藏血的第二个作用是指肝有防止出血的作用。肝有敛藏的作用，肝体柔和，可使血不妄动而内藏。

3．制约肝的疏泄　肝藏血的第三个作用是指肝贮藏血液的功能还对肝的疏泄功能有制约作用。肝内有一定的血量，肝体柔和，可以制约肝的阳气升腾，勿使过亢，从而维护肝的疏泄功能冲和条达。

肝的藏血功能失常也称为肝不藏血，其临床表现可有两种情况：一是肝的藏血量不足，不能满足机体某些生理活动的需要，而出现功能减退症状。如不能滋养于目则两目昏花、干涩、夜盲等；不能濡养筋脉，则筋脉拘急，屈伸不利，肢体麻木；不能充盈冲任，则女子月经量少，甚则经闭等。此称为“肝血虚”。二是指藏血功能减退，而发生出血，如咯血、呕血、血崩等，称为“肝不藏血”。此外，肝血不足，肝体失柔，还可致肝气升泄太过，甚或导致阳亢风动等病变。

（三）肝养双目的功能

《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”虽然眼睛与五脏六腑都有联系，但肝与目窍的关系最为密切。肝脏的生理功能、病理变化可通过眼目表露于外。《素问·金匮真言论》：“开窍于目，藏精于肝。”《素问·五脏生成篇》：“肝受血而能视。”这些论述均说明目的视觉依靠肝的精血濡养。肝经上络于目，正常时肝血养目，视物清晰，炯炯有神；若肝血虚，则目失所养，可见视力减退、视物模糊、目干涩、夜盲等；肝火上炎则见目赤肿痛、生翳羞明等；肝阳上亢则见头晕目眩；肝经湿热则见目黄、胁痛等；肝风内动则见两目上视或瞳孔大小不一等。

（四）肝与筋膜及关节运动的功能

筋亦称筋膜，是人体的重要组织。筋是膜的束聚，膜是筋的延伸，外则布于皮里肉外，联络关节，主司运动；内则联系五脏六腑，属于肝胆系统的组成部分，包括肌膜、肌腱、韧带等组织。肝主筋，是说肝有滋润筋脉和主管关节运动的功能。《素问·痿论》说“肝主身之筋膜”“宗筋主束骨而利关节也”，即为此意。肝主藏血，筋得肝血滋养，才能保持运动功能正常。肝血旺盛，则筋健力壮，关节运动自如，能耐疲劳；若肝血不足，血不养筋，轻则见易疲乏、动作迟缓，重则肢体麻木或筋脉挛急、关节屈伸不利，甚则动风，见手足震颤、抽搐、痿痹不用、角弓反张等。

（五）肝养爪甲的功能

肝的虚损强弱可以通过爪甲的色泽、形态表现出来。爪指手、趾甲。爪甲属筋膜延伸出于体表的一部分，为肝脏余气所化生，所以，爪甲亦属于肝胆系统。中医认为“爪为筋之余”，筋靠肝血濡养，故肝血盛衰可影响爪甲的枯荣变化。肝血足则爪甲坚韧、红润光泽；肝血虚则爪甲枯萎、变形脆裂；肝血瘀滞则见指甲青紫。故称“肝……其华在爪。”

（六）肝经的主要循行部位及其病理变化

肝病除了指肝脏的病变外，还包括肝经循行部位的一些病理变化。由于肝经循环分布蜿蜒曲折，上至巅顶，下达足底，故临床证候也复杂多端。现将其主要循环部位和常见病证简述如下。

1．绕阴器　主要病变是外生殖器病证，如睾丸肿痛、疝气、阴痒等，多因肝经湿热下注或寒滞肝经等所致。

2．抵少腹　主要病变为少腹痛，疼痛性质有胀痛、刺痛之分。胀痛者，属气滞；刺痛者，属血瘀。多见于妇女经行腹痛等证。

3．布胁肋　主要病变为胁肋痛或乳房胀痛。胁痛是肝病常见的主要症状，性质也分气滞之胀痛与血瘀之刺痛两种。乳房胀痛，多见于妇女行经前，甚者乳房出现硬块。乳房属胃经，乳头属于肝经。此症多因情绪波动，肝气郁结所致。

4．循喉咙之后　主要病变为梅核气，即咽中有异物感，如梅核大，吐之不出，咽之不下。多因肝气挟痰上逆，痰气郁结于咽喉所致。

5．连目系　主要病变为各种目疾。如雀目、视物不清等症，均系肝血不足，目失所养所致，多属虚证；如目痒、目赤肿痛等，则为肝经风热，肝经实火上炎于目所致，多属实证。

6．与督脉会于巅　主要病变为头痛。头痛一症，从病因来说，有外感、内伤之分；从性质来说，有寒、热、虚、实之分；从疼痛部位来说，可分为前额、两侧、头后、巅顶等头痛。厥阴肝经头痛以巅顶头痛为主，常伴干呕或口吐涎沫，多因肝经寒气挟痰浊上扰所致。