白血病的输血治疗

白血病患儿由于骨髓中大量白血病细胞增殖，抑制正常血细胞增生，患儿在起病时即可出现贫血、血小板和中性粒细胞减少。化疗后的骨髓抑制期，骨髓各系细胞均增生受抑，可以出现严重的全血细胞减少。因此，输血治疗成为白血病特别是急性白血病治疗过程中的重要环节，其目的在于改善患者贫血症状，防止感染和出血，提高缓解率，延长生存期。

（一）白血病输血治疗原则

白血病的治疗关键是化疗，临床上出现全血细胞减少，不宜用新鲜全血行替代输注，应根据病情的需要选择相应的血液制品进行成分输血，减少不良反应发生。

（二）白血病输血治疗适应证

白血病输血治疗适应证，包括：①血红蛋白＜70g／L伴有明显贫血症状者；②白细胞＜1．0×109／L，中性粒细胞＜0．2×109／L，伴有高热，且经过联合抗生素治疗48h无效，有明显骨髓抑制，短时间不能恢复者；③血小板＜20×109／L，伴有危及生命的严重出血，经一般止血治疗无效者；④骨髓移植的极期需要成分输血支持治疗者；⑤并发DIC需要补充血小板及凝血因子者。

（三）输血前实验室检查

1．ABO和Rh血型的鉴定　多数白血病患儿ABO血型比较容易做出鉴定。少数患儿在病程中可以发生血型抗原的改变，即血型抗原减弱，致ABO血型正反定型不符，给急需输血的患儿造成合血困难。报道中这种情况多发生在A型抗原，少数为B型抗原。因此，对急性白血病患儿血型ABO定型时如做正反定型不相符必须进行吸收放散试验证实。对分泌型患儿也可行唾液的血型物质。一旦血型确定，就应输同型血制品。

2．红细胞同种抗体筛选与鉴定　白血病细胞过度增殖可导致其他系统正常血细胞生成受抑及化疗后骨髓抑制，均可导致严重贫血、血小板减少，白血病患儿输注红细胞和血小板在短期内可以提升血红蛋白和血小板数目，而反复多次输注红细胞可产生红细胞同种抗体。间接抗人球蛋白试验及自身吸收法可以鉴定同种抗体的存在。同理，如果反复多次输注HLA抗原不相合的血小板，也可使受者体内产生同种抗血小板抗体，再次输注时会发生非溶血性输血反应，造成血小板无效输注，甚至血小板进一步减低。

3．交叉配血试验　必须在盐水、酶、间接抗人球蛋白3种介质中进行，以防同种抗体的漏检而发生输血反应。

（四）血制品选择及其应用

1．红细胞输注　部分白血病患儿贫血发生速度较快，血红蛋白未＜70g／L时贫血症状就很明显，甚至发生左心功能不全，此时输浓缩红细胞能迅速改善患儿的贫血症状，而不增加更多的循环血量。输血量视贫血程度而定，如伴有心功能不全时应酌情减慢输血速度。如果红细胞反复输注而血红蛋白仍逐渐下降，要仔细查找有无活动性出血、血管内溶血、继发性骨髓纤维化等情况，采取相应治疗对策。对准备接受造血干细胞移植的白血病患儿，如血红蛋白浓度≤80g／L，需要输注红细胞予以纠正时，应选用去白细胞的浓集红细胞或洗涤红细胞，以减少白细胞和血小板同种抗体的产生，尤其是HLA抗体引起的免疫反应。ABO与Rh血型不合者所致的急性血管内溶血后果严重。非不得已时，不应将O型供血输给非O型受者。紧急情况下，亦应先检测供血者血浆中有无高滴度的抗A抗体及抗B抗体。

2．血小板输注　出血是急性白血病致死的主要原因之一，随着化疗药物不断更新及血小板悬液的及时有效输注，使急性白血病由于出血而致死的病例明显减少。有资料表明，急性白血病的出血可由于血小板明显减少、血小板功能障碍、凝血因子的减少以及毛细血管壁的浸润等诸多原因引起。因此，急性白血病的治疗应首先查明出血原因及部位，然后进行针对性处理。一般血小板减少至15×109／L以下，有自发出血危险的时候，应给予输注血小板。尤其在伴有颅内出血或其他严重内脏出血者，输注浓缩血小板是最有效的止血措施。

血小板是昂贵的血制品。对于伴有DIC的白血病患儿，特别是急性早幼粒细胞白血病（APL）患儿、高白细胞白血病患儿、感染高热患儿，应提高血小板输注阈值，预防出血；而对于慢性再生障碍性贫血、低危骨髓增生异常综合征（MDS）者，如果病情平稳则可以适当降低血小板输注阈值，以减轻患者经济负担。

（1）剂量与输注：输注1人份血小板相当于1个治疗量，年长年幼儿一般都可以输注1人份，新生儿一般输注1／4量。新鲜血小板禁止冰箱内保存，以患儿能够耐受的速度尽快输完。冰冻血小板解冻后应在1．5h内输完。尽可能输注ABO血型相同的血小板。每次输注来自同一供血者的血小板可延迟抗血小板同种抗体发生，从而减少同种免疫输血反应。多次输注来自不同供者血小板，可使受者产生抗血小板同种抗体，导致血小板无效输注。如已发生同种免疫反应而导致血小板无效输注且需要再输注时，改用输注HLA配型相合的血小板。对疗效差的患儿可加大剂量或缩短输注间隔。

（2）疗效评估：血小板计数上升，止血有效。一般认为每平方体表面积输浓缩血小板数1．0×1011／L，可提高血小板（5～10）×109／L。

血小板计数校正增高值（CCI）＝［（输血后血小板计数－输血前血小板计数）／输入血小板总数（1011）］×m2。有效：输后1h CCI＞7．5×109／L，24hCCI＞4．5×109／L。

血小板恢复率（%）＝［（输后血小板计数－输前血小板计数）／输入血小板总数（1011）×2／3］×血容量。有效：输后1h恢复率＞60%，输后24h＞40%。

3．凝血因子输注　急性白血病患儿的出血除血小板数量及质量异常外，还与凝血因子减少甚至缺乏有关。各类型急性白血病在病程中均有可能发生DIC，尤其APL更为多见。这主要是由于在APL治疗过程中含嗜苯胺蓝颗粒的早幼粒细胞大量破坏，颗粒进入血液循环诱发DIC。自从应用全反式维A酸治疗后，APL完全缓解率大大提高，同时DIC的发生率明显降低。凝血因子缺乏可用新鲜冷冻血浆15ml／kg。如果单纯凝血因子Ⅷ缺乏也可应用冷沉淀物5～10U／kg，或凝血酶复合物以及纤维蛋白原。

4．粒细胞输注　急性白血病患儿由于骨髓正常造血系统被大量的白血病细胞所替代，以及化疗药物的应用，使外周血中性粒细胞数很低，有时会出现中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0．5× 109／L），常发生严重感染；另外，也存在中性粒细胞功能异常。长期临床实践证明，联合应用足量广谱抗生素、使用静脉免疫球蛋白以及粒细胞集落刺激因子（G－CSF）和粒－巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）的广泛应用，有利于控制白血病患儿的严重感染。目前，对严重感染的白血病患儿是否应用粒细胞输注存在着争议。多数学者认为反复输注粒细胞，患儿机体容易产生白细胞同种抗体，从而引起粒细胞无效输注。因此，粒细胞输注应限于短期内难以恢复的骨髓抑制，且中性粒细胞＜0．5×109／L伴有严重感染，经强效广谱抗生素治疗48～72h无效者，应用粒细胞输注前宜进行HLA配型检测。

剂量与输注：输注1人份粒细胞相当于一个治疗剂量。每次输注剂量＞1．0×1010粒细胞，连续治疗4～5d，直至患儿粒细胞＞0．5×109／L，体温下降或证明无效为止，无需巩固治疗。条件许可时，供者也可应用rh－G－CSF或rh－GM－CSF　5μg／（kg·d），连续应用3～4d或以后再采集，可获得大量的粒细胞，其治疗效果更佳。对异基因骨髓移植患儿除必要时进行供者淋巴细胞回输（DLI）外，一般不能应用其他人粒细胞悬液。

特别需要指出的是目前已不再采用预防性粒细胞输注，应严格掌握输注指征。

5．血浆成分输注　新鲜冰冻血浆（去白细胞）含有正常血浆中全部凝血因子、清蛋白和免疫球蛋白，可用于单纯凝血因子缺乏、DIC和接受大量输血患者凝血因子损失情况下的输注。

冷沉淀由于富含Ⅷ因子和纤维蛋白原，可用于急性白血病发生DIC的患儿。根据出血的程度不同，每次输注剂量可为10～40U／kg体重（Ⅷ因子单位数），可8～12h重复输用，连续3d。输注前37℃水浴中融化，在4h内用于患儿，以患儿能耐受的速度尽快输注。疗效评估：儿童每次输1U／kg体重，可提升Ⅷ因子2%。普通冰冻血浆（去白细胞）含有正常血浆中除Ⅴ、Ⅷ因子外的全部凝血因子，可用于相应的替代治疗，如血浆置换等。