支持治疗及并发症防治

（一）心理治疗

现代治愈的概念已不仅仅是达到生物学治愈（即临床治愈），而且还要达到心理学和社会学治愈。因此，白血病的社会心理问题日益受到人们的重视。

白血病将造成患儿及其家庭巨大的心理压力和精神创伤，改变他们的生活方式。不同年龄的患儿对白血病的心理反应不同。5岁以下儿童主要担心与父母分离以及治疗引起的疼痛。年长患儿则更关心治疗对身体的影响如脱发。患儿对自己患病常感到不解，少数患儿尤其是复发的患者由于绝望而自暴自弃，拒绝治疗。采取定期举办白血病联欢会的方法，增加康复儿童与治疗期的患儿接触交谈，利于增强患儿和家长战胜疾病的信心，纠正错误观念。

目前儿童白血病虽是可治之症，但仍是一种治疗非常困难的恶性肿瘤，治疗费用昂贵，非一般家庭能够承受，因此需要全社会对白血病患儿关心和支持，给予充分理解、温暖和关怀，帮助患儿和家长树立战胜疾病的信心。

（二）加强营养

给予充足高蛋白、高维生素饮食，必要时采用胃肠道营养治疗。

（三）病房的设置与消毒

白血病患者应安置在相对洁净无菌的病区内，病房最好阳光充足、空气清新。病房每天用紫外线灯照射1h，或用空气清洁气雾剂以达到空气消毒。每日擦拭墙壁地板。处于粒细胞减少期的患儿应入住超洁净单人房间或层流室。超洁净单人房间一般设双重门，中间为过渡带，设有专门的洗手池，病房门口设有一次性的口罩帽子供应盒，医护人员进入病区前须先脱去外衣并洗手，更换拖鞋及隔离衣并戴口罩后进入过渡带（患流感或感冒等传染性疾病的人员不得入内）。检查患者前用温水洗手。对于小患儿可以训练家长尽量做到清洁并按上述程序操作后，可进入过渡带陪伴患儿。层流室价格较昂贵，常用的有水平和垂直层流洁净室，使用前须进行相应的清洁与消毒。

（四）无菌护理

白血病护理人员须具备一定的临床经验并具有严格的无菌观念。无菌护理的重点是与外界相通的皮肤黏膜的护理，包括口腔、鼻腔、外耳道、会阴部、皮肤穿刺部位、中心静脉插管部位等，一般消毒常规：每天3次用1∶2　000氯己定溶液、泰唑或多贝尔漱口液漱口，便后用1∶5　000高锰酸钾液坐浴，头发指甲要剪短，在粒细胞减少期食物也须加热消毒后才用，水果须用氯己定溶液浸洗并去皮。

进入超洁净单人间或层流室的患儿，须严格按照消毒规则进行皮肤黏膜的洁净消毒护理，加强保护性环境隔离。对粒细胞减少患者进行穿刺（包括静脉穿刺、肌内注射等）除须按常规消毒外，宜用浸过乙醇的无菌纱布覆盖局部皮肤5min后再进行穿刺。

（五）感染的防治

感染是白血病患儿最常见和最危险的合并症，由于白血病本身以及白血病治疗可引起白细胞减少、细胞免疫和体液免疫功能下降、皮肤黏膜屏障的破坏以及营养状况下降，许多非条件致病菌、真菌等也成为白血病患者的病原，而且一旦发生感染很容易形成败血症甚至危及生命。

1．预防性用药　强化疗骨髓抑制期外周血WBC＜1．0× 109／L时，感染发生率为50%，WBC＜0．1×109／L时达100%。药物预防包括全身性应用抗生素和促进患者免疫功能恢复。

（1）抗生素预防：主要是口服不吸收的抗生素以清除肠道菌。喹诺酮类抗生素对清除厌氧菌外的革兰阳性和革兰阴性细菌有较强的预防作用，且吸收较好。口服磺胺甲唑25mg／（kg·d）可防治肠道及全身性感染（保留肠道厌氧菌群而不破坏抗细菌群集作用），不良反应少。氟康唑（50～100mg／d）或伊曲康唑（100～200mg／d）口服可预防念珠菌及曲霉菌感染。

（2）造血生长因子的应用：化疗结束后24h或中性粒细胞＜0．5×109／L时应用粒细胞或粒巨噬细胞集落刺激因子（G或GM－CSF）3～5μg／（kg·d），直至白细胞数升至10×109／L时停药，快者3～5d，慢者7～14d即可达到上述指标，可减少感染的发生和严重性，为强化疗及缩短化疗间歇期创造条件。常见不良反应可有过敏反应（无须皮试）、皮疹、发热、呕吐、恶心、头痛、疲倦、肌肉关节痛及肝功能轻度损害等，一般不影响用药。

（3）免疫调节药：可酌情选用胸腺素、干扰素及静脉注射丙种球蛋白等，可提高患者免疫功能，有效地减少感染的发生。

（4）其他：须常规检查患儿有无隐匿性感染灶，如牙齿、阑尾、肺、皮肤、结核等，先清除病灶再进行化疗，或在强化疗的同时加用必要的抗生素，如既往有慢性阑尾炎者在化疗同时加用头孢曲松、甲硝唑等治疗，在缓解期可进行阑尾切除术。

2．感染的治疗　包括经验性治疗和针对性治疗。

（1）经验性治疗：肿瘤浸润骨髓、化疗药物及激素的应用均可导致粒细胞缺乏，皮肤、黏膜屏障损害及细胞体液免疫功能低下，患者极易发生局部及全身严重感染，常常无明确病灶。如腋温超过38℃或连续2次（间隔2h）超过37．5℃能除外输血、药物及患者状况的影响，都应考虑感染，病原体包括细菌、病毒、真菌、原虫等，应立即给予经验性广谱抗生素治疗。选用抗生素的原则：①找病灶，按感染部位、既往用药史及血细菌培养＋药敏试验选用抗生素；②及时做血、尿、咽及导管部位细菌培养＋药敏试验；③使用广谱抗生素，革兰阴性杆菌可选用氨基糖苷类＋半合成青霉素，氨基糖苷类＋头孢类抗生素或亚胺培南／西拉司丁或加环丙沙星等；革兰阳性菌者首选万古霉素；④抗生素最好选用有协同作用且无交叉耐药；⑤为达到有效的治疗目的，在抗生素输注1h内，其血清浓度至少应达到最低杀菌浓度的8～16倍；⑥给药途径通常为静脉输注。此外，可静脉滴注大剂量丙种球蛋白0．2～0．4g／kg，共3～5d。

（2）针对性治疗：在明确病原体后应给予针对性治疗。

细菌感染一般以铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性细菌感染多见，目前一般选用广谱β－内酰胺类抗生素，如头孢噻肟、头孢哌酮／舒巴坦；碳青霉素类（如亚胺培南／西司他汀、美罗培南）对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有较强的杀菌活性，耐药性低，与氨基糖苷类联用有协同作用；替考拉定、万古霉素和去甲万古霉素适用于治疗对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的感染。对于革兰阳性菌的治疗尚可选择第二代头孢菌素、抗假单胞菌属青霉素类以及广谱的硫青霉素类如美罗培南（美平）、亚胺培南／西拉司丁（泰能）。原发性腹膜炎可用万古霉素加甲硝唑治疗。若头孢噻肟或美罗培南、亚胺培南治疗96h无效，应考虑真菌、病毒或原虫感染。抗生素治疗至少持续至粒细胞回升至1×109／L以上。

真菌感染预防极为重要，一旦证实真菌感染应采用临床经验性治疗和针对性大剂量药物治疗并重的原则，选择用药同时考虑其疗效和毒副作用。目前可选用的药物有两性霉素B（AMB）及AMB脂质体（AIB，L－AMB）、氟康唑（FCZ）、伊曲康唑（ICZ）、制霉菌素、卡泊芬净等。

抗病毒药主要包括阿昔洛韦（ACV）、更昔洛韦（GCV）和膦甲酸钠（Foscarnet）等，应用时应注意这些药物有不同程度的造血抑制作用，可同时静脉滴注大剂量丙种球蛋白。卡氏肺囊虫感染可用复方磺胺甲唑片（SMZ）25mg／（kg·d）；肺炎支原体感染时可选用大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素等。

（六）成分输血的应用

白血病患者起病时或强化疗的过程中常常有严重贫血、出血，如及时合理给予输血治疗，患者可能起死回生。随着血液分离技术的进步，高纯度、高浓度、高质量的血液成分不断推向临床，根据患者的需要，有针对性地输入所需成分，不仅加强了治疗的针对性，同时也尽可能避免了输入不必要的成分引起的不良反应。血小板悬液的使用大大减少了因联合化疗或造血干细胞移植后骨髓抑制导致的严重出血的发生率。浓缩红细胞可纠正贫血，且维持血红蛋白120～150g／L可加快中性粒细胞、血小板恢复，相对减少感染的发生，有利于化疗的进行。

（七）高尿酸血症的防治

白血病化疗前可能已存在高尿酸血症，常在开始诱导化疗后24～72h发生，尤其是幼稚细胞数＞50．0×109／L或肿瘤较大者，主要表现为高尿酸性酸中毒及致命性尿酸性肾病、高钾血症、高磷血症、低钙血症、尿中尿酸结晶、尿少、血尿及尿酸增高等。

化疗前、后12h、24h、48h监测尿酸，对WBC极高［通常WBC＞（50～100）×109／L］或尿中尿酸＞15mg／（kg·d）的患者，化疗前即应开始以下治疗：①水化疗法：液体2　000～3　000ml／（m2·d），维持尿量在100ml／（m2·h）以上。②碱化尿液：口服碳酸氢钠3～4g／（m2·d）或静脉滴注，使尿液pH＞7．0。③别嘌醇：250～500mg／（m2·d）或10mg／（kg·d），分3次口服（最大量不超过800mg／d），服5～7d；有肾功能不全者调整剂量。该药干扰巯嘌呤代谢，不可同时应用。不良反应为皮疹、血管炎、末梢神经炎和肾功能不全。④对于尿量＜60ml／（m2 ·h）的少尿者，可用20%甘露醇及呋塞米，维持尿量在60ml／（m2·h）以上，无效者可行腹膜透析或人工肾。⑤部分换血或白细胞单采法，适用于WBC＞100×109／L的患者，可减少大量的白细胞，从而减轻代谢异常。