儿童复发的治疗

目前国际上ALL的5年持续缓解率（CCR）达70%～80%或以上，国内则达50%～70%或以上。但仍有25%～30%的患者发生骨髓、睾丸或中枢神经系统白血病复发，大多数发生于停药后1年内，停药后2．5年内约20%复发，CCR3年后复发率约10%（少数患儿CCR　5年后仍有复发），复发中位生存期分别为10个月、18个月和20个月。骨髓外复发将导致骨髓复发，需进行更强烈的再诱导化疗，只有25%能长期生存。

1．骨髓复发的治疗　某些高危患儿对多种药物联合强化疗耐药，早期复发后第二次缓解时间很短，其第二次化疗诱导，即使获得缓解，亦很快再次复发，或因感染、骨髓抑制、全血细胞减少达不到缓解而死亡。10%～20%患儿在晚期复发，尤其在停药后复发，可能与停药过早或未清除处于G0期的白血病细胞有关，约80%可获第2次CR，长期存活率约40%，若治疗18个月内或接受维持治疗时复发者，可能与原发耐药有关，则预后不佳，长期CR的极少。

（1）更强的化疗方案再诱导缓解及第2次CNSL预防：VCDP诱导缓解后替尼泊苷（VM26）150mg／（m2·d）＋阿糖胞苷（Ara－C）300mg／（m2·d），静脉滴注4d，间歇后继续用长春新碱（VCR）＋环磷酰胺（CTX）［300mg／（m2·d）］与替尼泊苷（VM26）＋阿糖胞苷（Ara－C）每周1次轮回，再VAPC强化，共治疗2年。

（2）伊达比星（IDA）＋阿糖胞苷（Ara－C）联合化疗：依达比星（IDA）8～10mg／（m2·d）×2～3d或5mg／（m2·d）×6d，阿糖胞苷（Ara－C）200～300mg／（m2·d）×3～5d，CR率达63%～69%。若依达比星（IDA）＋阿糖胞苷（Ara－C）（每次1g／m2，12h1次，共4次），CR率达85%。

（3）大剂量阿糖胞苷（Ara－C）＋依达比星（IDA）或米托蒽醌（MTZ）＋泼尼松（Pred）＋G－CSF：有报道采用此方案可使高危、难治、复发的ALL患者CR率达81%～83%。阿糖胞苷（Ara－C）3g／（m2·d）×5d，依达比星（IDA）40mg／m2×1d，米托蒽醌（MTZ）80mg／（m2·d）×1d，泼尼松40mg／（m2·d），d1～28。此外尚有报道采用VDS＋CTX＋Ara－C＋Pred＋MTZ方案治疗27例难治ALL25例CR。但需注意的是采用此类方案化疗的毒性反应非常强烈。

（4）HSCT：第2次复发后，再次诱导治疗的大剂量阿糖胞苷（Ara－C）治疗仍有部分患儿再次获得缓解，但缓解时间很短，多因多次复发而死亡。由于复发后再进行化疗获得缓解的机会较少，故有条件的应做造血干细胞移植。但寻找配型相同的供者比较困难，故目前开展得较多的是自体移植，但有报道移植后20%～30%的患儿可无病存活2年，但多易复发。目前正开展的异基因造血干细胞移植复发率仍较高。

2．CNSL复发　发生在缓解1年内，其长期生存率明显低于晚期复发者。

3．睾丸白血病（TL）复发　由于睾丸组织的温度低，代谢缓慢，因而导致耐药。动物实验证明若应用大剂量甲氨蝶呤静脉注射睾丸间质即白血病细胞浸润部位，可测到有效的杀灭白血病细胞的药物浓度。近年来，应用大剂量甲氨蝶呤静脉注射的患儿，TL的发生率明显减少。目前的治疗主要是局部放疗，20～24Gy，于15d内照射完毕，若发现腹股沟及附近的淋巴结有白血病细胞浸润，则放疗亦应包括这些部位。凡CNSL或TL复发后，无论有无骨髓复发，均应进行更强的再诱导缓解方案化疗。