临床表现与实验室检查

（一）临床表现

急性白血病临床表现按发生机制可分为：由于正常造血细胞生成减少，导致感染、发热、出血和贫血；也可由于白血病细胞浸润导致肝、脾、淋巴结肿大及其他器官病变。症状的缓急主要取决于白血病细胞在体内的积蓄增长速率和程度。

1．发热和感染　约50%以上患者以发热起病，急性白血病本身不发热或仅有低热，当体温＞38．5℃时常常由感染引起。感染是最常见的死亡原因之一。发生感染的机制为：①中性粒细胞数量减少和功能缺陷；②免疫缺陷；③皮肤黏膜屏障破坏，有利于病原体的入侵；④院内感染。

2．出血　大部分患者起病时伴不同程度的出血。在未并发弥散性血管内凝血（DIC）者，出血的发生率为67%～75%，死于出血者占10%～15%。并发DIC的患者几乎全部有出血，其中死于DIC者占20%～25%。AML有出血倾向（58%）者明显高于ALL（42%）。出血的发生机制如下：①血小板减少；②血管壁损伤；③凝血障碍；④抗凝物质增多。

3．贫血　约2／3的AML患者在确诊时有中度贫血，某些AML在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血，多为正细胞正色素性，表现为皮肤黏膜苍白、倦怠，年长儿可诉头晕、头痛、心悸、耳鸣。

4．淋巴结和肝脾肿大　淋巴结和肝脾肿大是患儿常见的就诊原因之一。初诊时41%的AML患者有淋巴结肿大，常见为浅表淋巴结肿大。在AML中以M4及M5发生淋巴结肿大多见，肝、脾肿大可引起食欲减退、腹胀、乏力、消瘦等。临床上AML的肝、脾肿大常不如ALL显著。

5．中枢神经系统白血病（CNSL）　CNSL以蛛网膜及硬脑膜浸润最高，分别为82%及78．6%，其次为脑实质（62%）、脉络丛（42%）及脑神经（22%），可发生在白血病初期或复发时。约有2%的AML初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病的预防处理，则20%～40%的AML可发生脑膜白血病。临床出现脑神经受损、颅内压增高、脑脊液改变，严重的有意识改变或抽搐、瘫痪等。脑脊液检查可见压力增高、细胞数增多甚至发生浑浊、蛋白增多、糖降低。涂片染色检查可检出白血病细胞。白血病细胞在蛛网膜增生影响了脑脊液循环，引起颅内压增高和交通性脑积水，可出现头痛、恶心、视物模糊、视盘水肿和眼外展麻痹。神经根周围浸润可造成脑神经麻痹，尤其是通过脑神经孔的第Ⅲ对和第Ⅳ对脑神经。当周围血原始细胞显著增多时，常可引起白细胞淤滞。大量白血病细胞在小血管以及血管周围的脑实质中集聚，导致小血管阻塞以及出血性梗死，常发生在大脑半球，很少在小脑及脑干或脊髓。患者有头痛、轻瘫，迅速进入昏迷，常致死亡。

6．口腔及皮肤　白血病细胞浸润口腔黏膜可引起牙龈肿胀或巨舌等，多见于AML－M5及AML－M4。白血病性齿龈炎常继发感染、出血，甚至发生继发性口干燥症，偶见AML可首发于皮肤。皮肤浸润表现有白血病疹、结节、斑块和溃疡等。白血病疹呈淡紫色小丘疹，常发痒，以AML－M4及AML－M5为明显。活检皮损印片有助于诊断。皮肤感染很多见，表现为蜂窝织炎，常呈大片状，迅速发展，最常见于面部，多由革兰阳性细菌所引起。病毒性皮炎常发生在化疗中或以后，以单纯疱疹及带状疱疹为多见。绿色瘤和粒细胞肉瘤可发生在皮肤和乳房部位。所谓Sweet综合征又称“急性发热性中性粒细胞性皮病”，发生率约10%，可能是白血病细胞抗原在皮肤沉积所致。

7．心脏和呼吸系统　AML的肺部表现可由感染、浸润及白细胞淤滞等引起。以肺浸润常见，浸润多位于肺泡间隔，尤位于血管和小支气管周围，但引起肺动脉栓塞导致肺梗死者罕见，极少数可出现空洞。肺门和纵隔淋巴结肿大的发生率分别为27%和36%。因浸润出现渗出性胸膜炎及血性胸水者可见于AMLM5；并可与结核等并存。肺部浸润的X线表现可呈弥漫性网状结节样改变，也可散在分布，和感染并存可呈片状阴影。肺部血管的白细胞淤滞可导致呼吸窘迫综合征，主要见于高白细胞AML，病死率高。

8．骨和关节　骨痛及胸骨下端压痛常见。骨痛可由于：①白血病细胞影响骨膜；②不明原因的骨梗死和骨髓坏死；③高尿酸血症致痛风发作；④溶骨性粒细胞肉瘤等。骨骼病变可通过X线摄片、骨扫描等检查而诊断。小儿以关节肿起病者常被误诊为风湿性关节炎或类风湿关节炎，也可发生继发性痛风关节炎。

9．性腺　睾丸白血病的发生机会AML少于ALL，病变睾丸可无症状，常呈双侧或单侧弥漫性肿大，质硬，不透光，可经局部穿刺或活检证实。

（二）实验室检查

1．血象　AML初诊时79%的病例有中等程度贫血，且呈进行性发展。贫血呈正常细胞性，仅少数有红细胞大小不等、嗜碱性点彩、多染性红细胞及幼红细胞，半数病例网织红细胞数偏低。白血病可引起血型抗原减弱，造成血型鉴定困难。初诊时外周血白细胞计数可降低、正常、增高或显著增高。约28．7%的AML患者白细胞计数可＜4×109／L，甚至＜1×109／L。7．4%的AML患者白细胞可＞100×109／L，称为高白细胞急性白血病。外周血白细胞分类示原始和幼稚（早幼）细胞百分比显著增多，范围在5%～100%，但白细胞不增多性白血病外周血中仅有极少量甚至没有原始及幼稚细胞出现。初诊时均有不同程度的血小板减少，50．4%的AML患者血小板数＜50×109／L。

2．骨髓象　初诊时骨髓象大多数呈增生活跃、明显活跃或极度活跃，分类中原始和幼稚（早幼）细胞大量增生，而正常造血细胞如幼红细胞和巨核细胞则明显受抑制。约10%的AML骨髓活检呈增生减低，称为低增生性急性白血病。白血病细胞具有共同的形态特点：大小不一，多数体积增大；核浆比例增大，细胞核形态不规则，常有异形；核染色质粗糙，分布不均，核仁较正常原始细胞大，核分裂象多见；核浆发育失调，细胞分化停滞在原始或幼稚（早幼）细胞阶段，而趋向于稍成熟的细胞极少见，杆状核及分叶核粒细胞尚有保留，呈现所谓“裂孔”现象。Auer小体是白血病细胞的形态标记，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱融合而成，它的出现率按高低排列如下：AML－M1、M2、M4、M3（34．9%）、M6、M5。Ph小体在AML中的检出率可达92%，其诊断价值较Auer小体高，见彩图19。

3．细胞化学染色　它在急性白血病的分型诊断中有重要意义，常用的有过氧化物酶（POX）、过碘酸雪夫染色（PAS）、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）、α萘酚醋酸酯酶（αNAE）及血清溶菌酶等。

4．细胞免疫学检查　对AML的分型诊断具有重要意义，按目前细胞形态学和细胞化学检查作为分型的基础，其符合率为60%～70%。20世纪80年代以来，由于杂交瘤技术及分子生物学技术的发展，大量单克隆抗体相继问世，加上免疫荧光和免疫细胞染色方法的标准化，为建立急性白血病的免疫分型诊断奠定了基础。分型诊断甚为重要，与选择治疗方案和预后估计有密切关系。目前临床上仍以FAB形态学分型为基础，结合细胞遗传学和免疫表型逐步执行MIC分型和WHO分型。FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织细胞化学，由于人为因素，诊断一致率有较大差别。免疫表型可以提示白血病细胞的分化系列及分化阶段，鉴别率高达98%。因此，对某些单纯以形态学难以分型的AML如M0、M1、M7，急性未分化型白血病（AUL）、急性杂合型白血病（AHL）等，免疫分型检查十分重要。

（1）AML－M0和AML－M1：白血病细胞至少表达CD13或CD33，同时伴有HLA－DR的表达及不成熟细胞标志CD34和CD117的表达。通常不伴髓系成熟抗原，如CD15、CD11b或CD14的表达，淋系抗原阴性。CD7和CD56阳性，特别是髓系细胞伴CD7＋，提示为白血病细胞。胞质MPO＋对髓系诊断更为特异，M0、M1的白血病细胞胞质MPO＋。

（2）AML－M2：HLA－DR＋，小白血病细胞常CD34＋CD117＋，很少表达CD15等分化成熟抗原；大白血病细胞CD33表达强度减弱，出现CD13、CD15及CD11b等的表达。

（3）t（8；21）AML：原始细胞CD34＋。80%以上患者的原始细胞表达CD19。50%左右的患者白血病细胞TdT可阳性。

（4）t（15；17）APL：HLA－DR阴性，均一性CD33＋，CD13强弱不一，CD34表达呈异质性。通常CD14－、CD15－，可以CD34－CD15－／CD34－CD15＋／CD34＋CD15－。单一群体细胞CD34 CD15表达异质性，结合CD13异质性表达，高度提示存在PML／RARα重排。

（5）AML－M4E0：免疫表型类似AML－M4，表达CD33、CD13、CD15、CD4、CD11C、CD14、CD64和HLA－DR，CD2＋及CD45强阳性细胞增多高度提示该病。

（6）AML－15：原始细胞常与正常单核细胞区域部分重叠交叉，与正常粒单细胞难于分辨，因此，鉴别M5通常需多个单抗进行分辨。通常CD33强阳性，CD13－CD34－表型或单核细胞相关抗原CD64、CD14高表达时才能提示AML－M5。CD11b与其他抗原（粒细胞HLA－DR－CD45强阳性，单核细胞HLA－DR＋CD45弱阳性同时表达也能提示M5。其他方法如CD36、CD56和CD4用于鉴别单核细胞，但均不具特异性。

（7）AML－M6：免疫表型特征不典型。CD71及血型糖蛋白抗原高表达，原始细胞具有不成熟髓系细胞表型，此时容易与MDS的RAEB和RAEB－t混淆。细胞对溶血过程敏感，因而FACS检测较为困难。

（8）AML－M7：本型的诊断需要免疫表型和（或）电镜检查。原始巨核细胞常高表达CD41、CD61，需注意细胞黏附血小板造成的假阳性结果。CD412b为成熟巨核细胞标志，可在血小板表达，而不表达于CD61＋CD42－的原始巨核细胞，可用于排除假阳性。

5．染色体和基因改变　半数以上白血病患者有细胞染色体异常和基因改变，如AML具有t（8；21）（q22；q22）AML1／ETO，11q23（MLL）；AML－M3具有t（15；17）（q22；q21）PML／RARα；M4E0具有inv（16）（q13；q22）、t（16；16）（p13；q22）、（CBFβ／MYH11），还有N－ras癌基因的点突变、活化等，这些异常有辅助诊断和判断预后的价值。