冠状动脉痉挛诊断方法的变迁

早期的变异型心绞痛诊断标准中强调两个特征性条件：即静息状态下发作心绞痛症状和发作时的心电图ST段抬高，其中发作时的心电图记录相对难以获得，因为多数患者发作时间短且临床症状较严重，难以到达医院接受心电图检查。在Prinzmetal早期所建议的变异型心绞痛的诊断标准中强调临床症状的重要性，认为只要临床症状典型即可做出临床诊断，心电图依据并非必需。但随着临床报道的变异型心绞痛病例数量的增加，更多学者认为单凭临床症状的诊断并不可靠，主张积极寻找心电图ST段抬高的证据。因此，通过诱发冠状动脉痉挛而模拟变异型心绞痛就成为确定诊断的重要手段。1976年基于冠状动脉造影的麦角新碱试验最先应用于临床，之后逐渐成为经典的诱发冠状动脉痉挛的激发试验。由于该试验必须依赖冠状动脉造影，且有因严重而持续的痉挛导致急性心肌梗死和死亡的风险，其临床应用受到限制。20世纪80年代之后人们试图寻找非创伤性激发试验帮助临床诊断，先后有过度通气试验、冷加压试验等应用于临床，但皆因敏感性和特异性不高而未能广泛开展。动态心电图的应用为部分患者捕捉发作时心电图提供了可能，但由于心绞痛的发作并非完全可以预料，实际应用中很难解决绝大多数患者的临床诊断问题。

冠状动脉痉挛的早期研究主要集中在欧洲和美国，20世纪70年代之后日本开始重视冠状动脉痉挛的研究，80年代末期及90年代初期先后提出了运动试验和过度换气试验联合使用，以提高诱发成功率的方法和乙酰胆碱激发试验。其中乙酰胆碱激发试验也是基于冠状动脉造影技术，但相对于麦角新碱试验具有更好的安全性而被广泛采用，逐渐取代麦角新碱试验成为新的激发试验标准。2001年向定成等率先在国内开展了中国人乙酰胆碱激发试验的剂量方案和诊断标准的探讨，根据激发试验中是否伴有心电图ST段抬高将冠状动脉痉挛性心绞痛分为典型和非典型两种类型，并详细总结了各自的临床特征和诊断标准。之后在总结接受乙酰胆碱激发试验患者的心脏负荷试验结果时，偶然发现在核素灌注心肌显像负荷试验中，几乎所有乙酰胆碱激发试验阳性者均呈现反向再分布，而且心电图运动试验均无缺血性ST段改变，因此，提出了以静息性胸痛或胸闷的临床症状、运动心电图试验阴性或运动后阳性、核素灌注心肌显像呈反向再分布三个条件为冠状动脉痉挛的非创伤性诊断标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照研究中，上述非创伤性诊断标准的敏感性和特异性分别为94%和96%。至此，冠状动脉痉挛的诊断已经从完全依赖临床到依赖有创性导管室又重新回归到临床。