冠状动脉痉挛的治疗进展

冠状动脉痉挛性心绞痛的治疗经历了漫长的探索历程。早期的Prinzmetal时代，除了推荐使用硝酸酯类缓解心绞痛发作外，提倡积极使用抗凝药物预防急性心肌梗死，并推荐使用具有外周血管扩张作用的!－肾上腺素能激动药——盐酸布酚宁预防变异型心绞痛的发作，该药物尽管预防发作的疗效尚可，但使用复杂且不良反应很大，实用价值受限。由于当时可用的硝酸酯类药物作用时间短，很难有效地预防清晨心绞痛发作。当病理解剖发现冠状动脉张力增高与变异型心绞痛有关后，陆续有学者试图使用"－肾上腺素能阻断药和阻断迷走神经的药物阿托品作为治疗手段，但疗效并不满意。对于顽固性心绞痛发作患者，亦曾将外科内膜剥离术和旁路移植作为最后的治疗手段。直到1972年钙拮抗药硝苯地平正式上市后，日本学者率先将其应用于治疗变异型心绞痛，并于1975年报道了其显著的预防复发的疗效，从而开启了钙拮抗药治疗和预防变异型心绞痛的新纪元。20世纪70年代中后期，地尔硫和维拉帕米先后被应用于临床并且都被证实具有预防变异型心绞痛发作的作用。随着制剂工艺的进步，缓释和控释钙拮抗药以及新型长效钙拮抗药先后应用于临床并取得了比第一代钙拮抗药更好的预防冠状动脉痉挛性心绞痛的效果，其中贝尼地平在荟萃分析和多中心临床研究中初步显示出在预防心绞痛发作和改善预后方面优于传统的钙拮抗药的趋势，能使冠状动脉痉挛性心绞痛患者的长期预后得到明显改善。近年来，向定成等基于对冠状动脉痉挛性心绞痛发病机制的分析后提出了钙拮抗药、他汀和阿司匹林的三联治疗方案，其理论依据是：冠状动脉痉挛性心绞痛是在轻、中度冠状动脉硬化性病变基础之上，由于血管痉挛导致冠状动脉发生不同程度的闭塞，心肌血液供应不能满足代谢需要而发生的心绞痛，最严重的后果是重要部位的血管痉挛导致大面积心肌缺血、心律失常或持续或反复发作的血管痉挛诱发血栓形成而发生急性心肌梗死。钙拮抗药可有效地预防痉挛的发生，而他汀和阿司匹林是动脉粥样硬化一级和二级预防的必需药物，可以有效地稳定动脉硬化斑块和减少血栓形成的可能。该研究组在过去的10多年内通过对超过800余例患者平均4．5年的长期随访，证实了三联疗法能有效地减少心绞痛的发作频率，并使随访期间总体急性心脏事件发生率降低到1%以下，而单纯钙拮抗药长期治疗患者的急性心脏事件发生率每年多为3%～5%。

冠状动脉痉挛患者的预后主要取决于痉挛发生的部位、范围和类型，总体而言预后好于冠状动脉严重狭窄的冠心病患者。左主干、前降支或右冠状动脉近端痉挛、右冠状动脉弥漫性痉挛、多支血管痉挛患者预后更差，发生急性心脏事件的概率较高，曾因冠状动脉痉挛诱发的心脏骤停病史者预后很差，属于高危人群，应加强管理。能坚持长期规范化治疗的患者预后良好。