与冠状动脉痉挛

合成与释放舒张血管因子是血管内皮细胞的主要功能之一，其主要成分是内皮依赖性舒张因子（EDRF）。Murad F等证实EDRF的化学本质是NO。NO是强效的内源性血管舒张剂，主要以局部弥散的方式激活靶细胞内的可溶性鸟苷酸环化酶使细胞内cGMP增高，再经蛋白激酶G（PKG）的磷酸化效应蛋白发挥其作用，从而产生一系列生物效应，例如松弛血管平滑肌，维持血管舒张状态，减少胶原纤维和弹力纤维的产生，抑制平滑肌细胞分裂增殖，抑制血小板的黏附聚集，清除自由基，抑制脂质过氧化反应等。内皮源性NO不仅是内皮依赖血管舒张因子，而且具有重要的调节、保护健康内皮的功能。

在临床实践中，人们发现硝酸酯类药物对冠状动脉痉挛有着良好的治疗效果，痉挛的冠状动脉对硝酸酯类药物有高反应性。而硝酸酯类药物都是通过在体内转化为NO而发挥其扩血管的作用的，因此人们推测NO的合成或者释放减少可能是冠状动脉痉挛发作的原因之一。在痉挛冠状动脉中，虽然造影未见到明显的管腔狭窄，但存在着明显的收缩高反应性，这种高反应性很可能与血管壁局部NO减少有关。部分临床试验也证实了这一点。Kugiyama K等检测了冠状动脉痉挛患者和对照组患者NO的基础释放，并观察了在进行乙酰胆碱试验后各组NO含量和管腔内径的变化。在试验组和对照组的冠状动脉内滴注加倍剂量的L－NMMA（NO合成酶抑制药），结果发现在基础状态下，冠状动脉痉挛患者的冠状动脉内径明显小于对照组，而冠脉张力却大于对照组。L－NMMA可缩小非冠脉痉挛组的冠状动脉内径，且缩小程度与剂量相关，但对冠状动脉痉挛患者的冠状动脉内径却无改变作用。L－NMMA增强了乙酰胆碱在对照组的缩血管反应，而对冠状动脉痉挛患者，L－NMMA并不引起乙酰胆碱诱导的缩血管反应。即使在冠状动脉内滴注L－精氨酸（合成NO的前体），也无法对冠状动脉痉挛患者的冠状动脉内径产生影响。在冠状动脉痉挛组，冠状动脉内滴注硝酸甘油引起的扩血管反应也比对照组明显增强，这些都说明在冠状动脉痉挛患者体内，抑制NO合酶的活性对内皮细胞NO的合成影响较小，冠状动脉痉挛患者冠状动脉内皮的NO活性在基础和刺激状态下均降低，导致冠状动脉对乙酰胆碱产生过度的缩血管应答反应和对硝酸甘油的超敏扩血管反应。阮云军、向定成等对冠状动脉痉挛患者或可疑患者行乙酰胆碱试验，并测定了试验前后血清NO含量的变化。结果发现乙酰胆碱试验阳性组的血清中NO的基础值，即试验前的NO含量就略低于试验阴性组的患者。在乙酰胆碱试验后，阳性组的NO含量比基础值略有下降，而阴性组则明显增高，阴性组的NO含量水平显著高于阳性组。乙酰胆碱是副交感神经的神经递质，是胆碱能M受体的激动剂。乙酰胆碱与内皮细胞膜上的M2受体结合后，使内皮细胞中的三磷酸肌醇（IP3）浓度升高，进而升高Ca2＋，在钙调素的辅助作用下，激活细胞内的NO合酶，NO合酶在辅酶存在时便可使NO的前体物－左旋精氨酸（LArg）转变为对羟基－L－Arg，后者与氧发生反应生成等克分子量的NO和L－胍氨酸。因此在乙酰胆碱刺激后，正常血管血清NO是应该有所升高的。而与之相反，冠状动脉痉挛患者血清中NO含量并不上升，反而有明显下降趋势，这提示冠状动脉痉挛患者血管壁NO的储备量是明显低于正常的，NO的减少是冠状动脉痉挛发生的重要原因。

NO的化学性质非常活泼，半衰期很短，不易准确定量测定，故对NO的认识多来自于对它的限速酶NO合酶的研究。内源性NO由左旋精氨酸胍基末端的氮原子与分子氧在NO合酶的催化下合成，NO合酶是该反应唯一的限速酶。内皮型NO合酶是NO合酶的主要类型之一。迄今已经发现了10多种内皮型NO合酶的基因多态性位点与心脑血管疾病的发生有一定关系，特别是外显子7的G894T的突变，使氨基酸残基的298位谷氨酸被天冬氨酸所取代（Glu298Asp），可能影响了NO合酶的一级结构并使其活性发生改变，改变了内皮型NO合酶蛋白功能，使NO生成减少。有多项研究已发现G894T突变与高血压、冠心病、脑血管疾病有一定关系。同样，有多家研究团队也发现G894T的基因多态性与冠状动脉痉挛相关。Yoshimura等早在1998年就对冠状动脉痉挛患者的内皮型NO合酶的基因多态性做了初步的研究。他们采用单链构象多态性（single－strand conformation polymorphism，SSCP）的方法对冠状动脉痉挛患者内皮型NO合酶基因的所有26个外显子进行了分析，发现在冠状动脉痉挛患者组中，有3例发生G894T突变，而对照组则没有发现类似情况。为进一步阐明其中的关系，又用限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）进行了大样本的研究，证实在日本人群中，G894T的基因多态性与冠状动脉痉挛明显相关。孙喜琢、曾定尹等对中国人冠状动脉痉挛患者的内皮型NO合酶基因多态性也做了初步的分析。在多聚酶链反应（PCR）扩增后对内皮型NO合酶基因外显子7进行测序，发现冠状动脉痉挛组中有5例发生G894T的突变，而对照组中无一例突变，其纯合子及杂合子的频率与文献报道相近。经Logistic回归分析发现携带突变型等位基因患者其冠状动脉痉挛的发病风险率增高（OR：1．46，95%CI：1．05～2．04）。另外一个与冠状动脉痉挛有明显关联的基因多态性是由Nakayama等首先报道的内皮型NO合酶基因T－786C。该位点位于5’侧翼区，且与G894T存在明显的连锁不平衡，该变异使启动子的活性下降大约50%，可能影响了内皮型NO合酶基因转录的起始过程，使内皮型NO合酶合成减少，从而NO生成减少。在对西方人群的研究中，也发现了类似的情况。Glueck CJ发现，在高加索人种中，T－786C的突变在冠状动脉痉挛患者中发生的比例为29%，而在正常对照组中仅为14%，两者具有明显的统计学差异。虽然到目前为止，多项研究证实内皮型NO合酶基因多态性与冠状动脉痉挛相关，但我们也发现，只有1／3的患者存在内皮型NO合酶基因多态性，这提示冠状动脉痉挛的分子学发病机制十分复杂，很有可能还有其他的基因突变参与了发病过程。