血脂代谢紊乱

向定成等通过对275例患者的对照研究发现，血脂代谢异常使冠状动脉痉挛的风险增加1．3倍，说明血脂代谢紊乱是冠状动脉痉挛的重要危险因素。国外亦有学者报道了血清脂蛋白α及残余脂蛋白水平增高是冠状动脉易于发生痉挛的危险因素。血脂代谢紊乱（主要是LDL－C升高）与血管内皮细胞功能失调密切相关，血脂代谢紊乱可能参与了血管内皮功能受损机制，导致内皮功能紊乱，从而引起冠状动脉痉挛的发生。而以钙拮抗药、调脂治疗和抗血小板治疗为主的联合治疗措施在降低LDL－C和TG水平、升高HDL－C水平的同时能显著降低血液中ET－l含量并升高NO水平，使冠状动脉痉挛所引起的临床症状发作显著减少，说明调整血脂水平能逆转血管内皮细胞功能，从而起到预防或减少冠状动脉痉挛发作的作用。

目前认为，各种血脂异常均可导致血管内皮损伤。高胆固醇血症，脂蛋白－α、残余脂蛋白等的异常增高均可导致内皮功能受损。其中最为重要的是LDL－C增加。多数学者认为，其机制是LDL－C进入血管内皮，启动了氧化应激。氧化应激反应进一步促进脂质沉积于血管壁，诱导炎性细胞向内皮下聚集，加速冠状动脉粥样硬化斑块形成，并可损伤血管内皮细胞，导致内皮功能障碍。在内皮功能发生障碍时，内皮超氧阴离子生成增加并可启动脂质过氧化过程，促使内皮下LDL氧化生成氧化型LDL（ox－LDL），ox－LDL可抑制内皮细胞NO的释放，诱导内皮细胞分泌多种细胞因子和趋化因子，刺激平滑肌细胞迁移与增殖。其中最为重要的是ox－LDL可明显刺激内皮细胞表达和释放内皮素，而内皮素除具有强烈而持久的缩血管作用外，还具有促进平滑肌细胞迁移与增殖的作用。血脂异常引起血管内皮功能紊乱的机制中，ox－LDL可能起了主要的作用。多数研究已证实，天然的LDL对内皮依赖性舒张没有抑制作用，而如果血管壁暴露于ox－LDL，就出现血管内皮依赖性舒张损害。内皮细胞释放的超氧阴离子可引起或加速LDL的氧化修饰。在生理情况下，由于与NO的相互作用，超氧阴离子的水平可能较低。然而，NO被高浓度的LDL灭活将削弱其清除超氧化物的作用，超氧化物又可引起LDL氧化。Anderson等研究了降脂药物洛伐他汀与抗氧化剂丙丁酚联用对高脂血症患者冠状动脉内皮依赖性舒张反应的影响，发现单用洛伐他汀者，其冠状动脉对乙酰胆碱的反应性无明显改善，而与丙丁酚联用者冠状动脉内皮依赖性舒张功能显著改善，其作用机制可能与丙丁酚抑制体内ox－LDL的生成有关。此外，LDL颗粒的密度可能也很重要，小而致密的LDL颗粒损害内皮依赖性血管舒张的作用更强。而HDL可改善内皮功能，并可拮抗LDL的各种不利作用。

在高胆固醇血症和粥样硬化的动脉中，血管平滑肌对几种血管收缩因子（包括血栓素A2和内皮素－1）的刺激反应非特异性的增加，因此其内皮依赖性舒张受损可能与增强的收缩反应有关。在猴和人类，血管对某些刺激特别是血清素的收缩反应增强。这种粥样硬化动脉平滑肌收缩加强的改变是否为膜异常（可能受体改变）、第二信使（可能蛋白激酶C）异常或其他机制尚不清楚。

降脂治疗对冠状动脉痉挛者血管内皮功能能产生一定影响。在有效的降脂治疗中，虽然管腔直径增加不明显，但血管功能却有明显改善，表现为在血脂代谢紊乱逆转之后4～8个月对血清素的过度反应明显减少。普伐他汀治疗6个月后，冠状动脉对乙酰胆碱的收缩反应降低80%，同时冠状动脉血流增加60%。201铊单光子发射计算机断层扫描证实冠心病患者短期（12周）他汀类治疗后心肌灌注改善。这些结果提示，在降脂治疗过程中，患者病情恢复的程度和速度可能与内皮功能的改善密切相关，而血管舒缩功能改善主要表现在内皮依赖性舒张功能恢复正常。

临床研究中发现，冠状动脉痉挛患者血清多项炎症因子均明显升高，特别是hs－CRP水平显著升高，同时冠状动脉痉挛患者临床上既可以表现为稳定型心绞痛，也可以表现为不稳定型心绞痛，而后者血清hs－CRP水平显著高于前者，说明冠状动脉痉挛之所以出现不稳定的临床表现，可能与炎症因素的参与导致了冠状动脉舒缩状态不稳定有关。hs－CRP是独立于LDL－C的冠状动脉痉挛的标志物。向定成等的队列研究中对冠状动脉痉挛患者均按照高危人群进行LDL－C控制，采用他汀类药物进行调脂治疗，将目标确定为＜2．6mmol／L（并发糖尿病者为＜2．0 mmol／L），结果表明他汀类药物在降低LDL－C水平的同时，可以显著降低hs－CRP水平，而在服用阿司匹林和钙拮抗药的基础上加用他汀类药物治疗可以更显著地降低hs－CRP水平，这种联合治疗方案可以使临床症状得到良好控制、并显著改善冠状动脉痉挛患者预后，说明调整血脂水平具有抗炎作用，使冠状动脉痉挛血管趋向稳定。反之，血脂代谢紊乱可明显增加冠状动脉痉挛发生的风险。

血脂代谢紊乱特别是LDL－C升高是冠状动脉痉挛重要的危险因素之一，其他血脂成分异常与冠状动脉痉挛的关系尚不明确。多数情况下LDL－C升高常伴有其他血脂成分的改变，如总胆固醇、脂蛋白α和残余脂蛋白升高，HDL－C降低等，推测其参与冠状动脉痉挛发生的机制最终还是通过LDL－C途径发挥作用。