冠状动脉痉挛引起的不稳定型心绞痛

冠状动脉痉挛可发生在有粥样硬化的血管部位，也可发生在没有粥样硬化病变的正常冠状动脉血管部位。单纯的冠状动脉痉挛在临床上表现为冠状动脉痉挛性心绞痛，有关的发病特点在前面已经提及，其虽属于不稳定型心绞痛的范畴，但钙拮抗药和硝酸酯类药物可稳定病情，治疗有效，预后良好，与其他不稳定型心绞痛的治疗原则和预后完全不同，不可同样对待。对于在冠状动脉狭窄基础上发生的冠状动脉痉挛，其所引起的不稳定型心绞痛具有以下特点：①危险因素多，心绞痛症状典型，但临床发作方式复杂，既可以表现为劳力性心绞痛，又可表现为静息型心绞痛，且两者均较典型。患者最初的临床表现可能是新近发生的劳力性心绞痛，或在先前稳定型心绞痛基础上的恶化，运动诱发的心绞痛，或新近的静息时心绞痛的发作；也可以先由典型静息性心绞痛发作，病情进展过程中新出现劳力性心绞痛。②发作时心电图表现多变，静息状态下胸痛发作时ST段可以抬高，而出现劳力性心绞痛时ST段可压低或者没有变化，或者运动过程中出现ST段压低、停止运动后恢复期出现ST段抬高。临床医生在判断上容易产生偏差。③在单支严重冠状动脉狭窄或多支冠状动脉血管狭窄的基础上发生的冠状动脉痉挛容易诱发出各种类型心律失常，尤其是致死性心律失常，是导致猝死的重要原因之一。④其发病机制兼有痉挛和斑块不稳定两种因素，在治疗上单采用钙拮抗药或硝酸酯类药物难以稳定病情，应同时兼顾防治痉挛和稳定斑块两个主要病理机制，在使用钙拮抗药预防痉挛发作的基础上，需积极调血脂、抗血小板，必要时抗凝治疗，部分患者需要行冠状动脉内介入治疗方能使病情趋向稳定。⑤冠状动脉痉挛和斑块不稳定两者可相互影响，使病情恶化的可能性更大，导致心肌梗死和死亡的危险性更高，因此，要更加严格地管理此类患者。