运动心电图

运动心电图是筛选冠心病的常用检查，是相对简单和廉价的有效试验，在冠状动脉痉挛的筛查中也有重要地位。

（一）心电图运动试验的原理

由于心肌组织属于高代谢组织，对血液中氧的利用很充分，静息状态下，心肌已摄取冠状动脉灌注血液中70%的氧，所以当心肌需氧量增加时基本不可能通过提高血氧摄取率而满足心肌的氧需求，只能通过提高冠状动脉的血流量来实现。正常情况下，由于冠状动脉具有一定的血流储备，与静息状态相比，运动时冠状动脉血流量可增加3～5倍，以保证心肌的氧需求，健康人即使进行极量运动，心肌耗氧量的急剧增加亦可通过动用冠状动脉的强大储备使血流量增加而得到代偿，一般不会出现心肌缺血的表现。而冠心病患者，由于存在不同程度的冠状动脉狭窄，冠状动脉的血流储备减少，一般认为当冠状动脉狭窄达30%～50%时，冠状动脉的血流储备能力就开始下降，但即使冠状动脉面积狭窄率在75%以下时，仍能维持一般性生理需要，部分患者甚至存在有更严重的狭窄，静息状态下亦无心肌缺血的表现，但运动时为了维持全身各器官对血流量需求的不断增大，心脏做功量及氧耗量亦不断增加，当心肌本身对血流的需求量超过冠状动脉的最大血流储备时，即可出现心肌缺血的心电图改变。心电图运动试验即是利用上述原理，通过运动增加心脏氧耗负荷来检测潜在的心肌供血不足。

（二）心电图运动试验的适应证

1．临床拟诊冠心病者，需进一步明确诊断。

2．辅助诊断隐匿性冠心病及检测无痛性心肌缺血。

3．胸痛的鉴别诊断。

4．对已明确诊断冠心病患者，了解心肌血流储备和心功能储备。

5．筛选介入治疗或冠状动脉旁路移植术的适应证及协助确定治疗的目标血管。

6．作为冠状动脉造影前的常规检查，用于筛选高危患者。

7．冠状动脉介入治疗或旁路移植术前、术后随访的常规检查，用于评价治疗效果并筛选可能的再狭窄患者。

8．评价冠心病患者的药物疗效。

9．了解心肌梗死患者心肌供血、心功能情况，检测远离梗死区的心肌缺血，评价预后并指导制定康复计划及劳动力鉴定。

10．评价与运动有关的心律失常的性质及与运动有关的症状的原因。

11．检测窦房结功能。

12．鉴别常规心电图上的ST－T改变是原发性还是继发性抑或生理性变异。

13．用于冠心病危险因素患者的常规体检。

14．特殊职业人员的筛选。

（三）心电图运动试验的禁忌证

1．绝对禁忌证

（1）急性心肌梗死第1周内以及病程超过1周但有并发症者。

（2）严重的不稳定型心绞痛患者在心绞痛尚未得到控制前不宜行运动试验，防止诱发急性心肌梗死等并发症。

（3）严重的心律失常，如室上性和室性心动过速、高度房室传导阻滞。

（4）急性心肌炎、急性心包炎和急性心内膜炎。

（5）严重的主动脉瓣狭窄，肥厚性梗阻型心肌病等有流出道梗阻的患者。

（6）各种心脏疾病导致的严重心脏扩大、重度心力衰竭。

（7）重度高血压病患者：收缩压≥26．7kPa（200mmHg）或舒张压≥14．7kPa（110mmHg）。

（8）严重的肺部疾病或全身性疾病。

2．相对禁忌证

（1）已经明确的冠状动脉左主干病变且狭窄明显者。

（2）频发、多源或连发室性期前收缩，窦性心动过速≥120／min者。

（3）轻、中度主动脉瓣狭窄以及已经明确诊断心肌病患者。

（4）中度心脏扩大及心功能不全患者。

（5）中度高血压或肺动脉高压。

（6）轻、中度呼吸系统疾病以及全身性疾病影响呼吸功能者。

（7）电解质紊乱（如高、低钾血症等）、药物中毒，尤其是心血管系统药物，如地高辛、奎尼丁中毒。

（8）固定频率起搏器置入患者。

（9）运动系统功能障碍影响试验进行者。

（10）不愿或不能合作者及女性月经期。

（四）常用的心电图运动试验

1．踏车运动试验和平板运动试验　踏车运动试验方案的运动负荷量的增加以W或每千克体重（kPD）的m／min数计算。使用机械制动的踏车时，1W＝6kPD ·m／min。做功量由力和距离决定。但需根据患者的选择保持踏车频率在60～80r／min。踏车运动试验方案大多以25W的运动负荷量开始，每2分钟增加25W。年轻患者可从50W开始，每2min增加50W。跳跃式的运动方案则与上述的分级运动方案不同，患者先以60r／min的速度做无负荷踏车运动3min，然后每分钟增加的功率相同，范围是5～30W，取决于患者预期的完成量。如果患者不能将踏车频率维持在40r／min以上，则终止运动试验。不熟悉踏车运动试验的患者的运动肌并不能像平板运动试验时那样容易调节到最佳状态，因此运动肌过早疲劳可成为踏车运动试验的一个限制因素。

平板运动试验是让受试者在一个转动的活动平板上步行，运动量可通过改变平板机转速及坡度而逐渐增加。对健康者，普遍采用标准BRUCE方案。对于年龄较大者或因心脏病而运动能力受限的患者可以采用BRUCE修改方案，即以两个“热身”运动级开始，运动速度和平板坡度级分别为2．7km／h和0%以及2．7km／h和5%。BRUCE多级极量平板运动试验方案每级运动时间为3min，以便在增加运动负荷量之前达到稳定状态。在中国，平板运动试验已广泛用于评价冠心病。

2．心电图运动试验中的心电图改变　有用的运动心电图变化是运动时ST段改变。正常人的P－R间期、QRS波群时限与QT间期随心率加快而缩短；下壁导联上，P波振幅增大，P－R段逐渐下斜；运动过程中J点或称连接点下移是正常现象。然而在心肌缺血的患者中，ST段会随着缺血反应的加重变得更为平坦，随着运动负荷逐渐加大，ST段压低加深，涉及的心电图导联增多，患者可发生心绞痛。在运动恢复阶段即刻，ST段移位会持续存在，伴有ST段下斜与T波倒置，5～10min后逐渐恢复到基线水平，然而缺血性ST段移位可能仅见于运动过程中，有10%的患者缺血反应仅见于运动恢复阶段，故患者应待运动后心电图恢复到基线水平才能离开运动实验室。

3．心电图运动试验诊断标准

（1）阳性诊断标准：①运动中或运动后出现典型心绞痛。②运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型压低≥0．1mV（J点后0．08s）且持续时间＞1min；或原有ST段压低者，在原有ST段基础上再压低≥0．1mV且持续时间＞1min。③运动中或运动后出现ST段水平型或上斜型抬高≥0．2mV且持续时间＞1min。④运动中或运动后收缩压下降超过1．33kPa（10mmHg）。

（2）可疑阳性诊断标准：①运动中或运动后ST段在原基础上水平型或下斜型压低≥0．05mV，但＜0．1mV（J点后0．08s）。②运动中或运动后出现U波倒置。③低负荷运动量时出现频发或成串的室性早搏或室性心动过速。④运动中或运动后出现室性奔马律、新的心尖部全收缩期杂音，或心率不升（＜120／min，但须除外病态窦房结综合征或服用β受体阻断药未停药者）。

4．冠状动脉痉挛患者的运动心电图表现　运动负荷试验是对由冠状动脉狭窄所引起的劳力性心绞痛的诊断、治疗效果、判断预后非常有效的一种非创伤性检查方法，但对冠状动脉痉挛引起的心绞痛的诊断较差。可是血管痉挛性心绞痛活动期，通过运动负荷试验能较多地诱发心肌缺血，所以做运动负荷试验有助于诊断。变异型心绞痛患者由运动负荷试验而诱发ST段升高的频度，在0%～83%变化幅度很大，原因是由做运动负荷试验时的各种条件不同所造成。泰江等认为Prinzmetal变异型心绞痛的患者，由运动负荷试验诱发ST段的升高，是由于运动激活了冠状动脉的交感神经α受体而引起冠状动脉痉挛的。

运动负荷试验诱发冠状动脉痉挛于清晨较容易，午后较难，于是有人提出清晨运动负荷激发试验的概念。运动负荷试验诱发冠状动脉痉挛型心绞痛发作时的心电图变化和自然发作时相似，有ST段升高和下移。如在运动初期诱发了心绞痛发作同时伴有有意义的ST段变化而仍继续运动，则心绞痛缓解，心电图转为正常，或者在运动中ST段时而异常时而正常，明显提示运动诱发冠状动脉痉挛。有人报道运动时出现ST段抬高和压低的交替现象与局限性冠状动脉痉挛有密切关系，运动结束几分钟后血压较运动高峰时显著降低，同时伴有心绞痛和ST段升高的病例，提示冠状动脉痉挛型心绞痛的可能性。

笔者曾比较了52例乙酰胆碱试验者中42例阳性患者（即诱发了冠状动脉痉挛）和10例阴性患者的运动心电图结果，痉挛血管分布为前降支32例，回旋支1例，前降支合并回旋支2例，右冠状动脉7例。乙酰胆碱试验阳性患者多以静息性胸闷为主，活动后可缓解；而阴性患者多为与活动或休息无明显关系的针刺样胸痛。心电图运动试验阳性3例，均为运动中出现ST段进行性压低≥0．10mV，其中2例合并高血压病。此3例患者乙酰胆碱试验均为阴性。其余49例患者心电图运动试验均为阴性。由此可见，冠状动脉痉挛患者运动平板试验多为阴性。

尽管如此，笔者所在的研究组的后续研究中亦发现：①绝大多数冠状动脉痉挛患者在进行心电图运动试验中无明显心肌缺血改变，但少数冠状动脉痉挛患者可在运动过后的恢复期出现缺血性ST段抬高或压低；②冠状动脉肌桥患者容易发生冠状动脉痉挛，此类患者常在运动过程中诱发出心电图的缺血性ST段压低。

因此，对于无明显严重冠状动脉狭窄或肌桥的冠状动脉痉挛患者，心电图运动试验多为正常的阴性结果，似乎对诊断冠状动脉痉挛并无帮助，但向定成等在通过大量的临床研究基础上提出的冠状动脉痉挛非创伤性诊断标准中，提出了将心电图运动试验阴性作为一个必需条件，就是为了进一步排除具有明显冠状动脉狭窄或心肌桥的患者。