超声心动图用于冠状动脉痉挛激发试验

传统的冠状动脉痉挛激发试验是在导管室进行，一般是在冠状动脉造影未显示明显狭窄性病变之后紧接着行激发试验。但亦有在导管室外进行的冠状动脉痉挛激发试验，其中包括在监护室进行的单纯12导联心电图监护下的激发试验、超声心动图和12导联心电图联合监护的超声心动图激发试验。激发试验的方式包括了冷加压试验、过度换气试验、麦角新碱试验、乙酰胆碱试验等。

Djordjevic－Dikic A等于1999年报道了478例次的麦角新碱超声心动图负荷试验的结果，97%的患者完成了预计的全程激发试验，其中出现节段性心室壁运动异常的阳性率为15%，没有严重不良反应发生。Song JK等于2000年报道了在导管室外超声监测下的进行的1372例麦角新碱激发试验的结果，共有421例患者被判断为阳性，其中98%因出现节段性心室壁运动异常而被判断阳性，仅有2%的患者是因为心电图ST段改变达到阳性标准，说明超声检测到的节段性心室壁运动异常比心电图监测更敏感。心律失常的发生率为1．9%，未发生死亡等严重心脏事件，说明麦角新碱超声负荷试验时安全可行的。2001年日本学者Hirano Y等采用过度通气－冷加压联合负荷超声心动图检测心室壁运动异常的方法来诊断冠状动脉痉挛，与冠状动脉造影下的乙酰胆碱激发试验进行对照，其敏感性、特异性和诊断正确率分别为91%、90%和91%，而过度换气－冷加压负荷心电图试验分别为48%、100%和60%，提示联合负荷试验是诊断冠状动脉痉挛的理想方法。

此外，多巴酚丁胺超声心动图负荷试验是在欧美应用较广泛地用于检测血肌缺血的负荷试验，来自法国的Mansencal N等分析了2179例接受多巴酚丁胺超声心动图负荷试验的患者，其中21例在负荷试验中发生心动图ST段抬高，该21例患者均接受了紧急冠状动脉造影，其中13例显示存在中、重度冠状动脉狭窄性病变，另8例未见明显冠状动脉狭窄。作者认为该8例患者的心电图ST段抬高是由于多巴酚丁胺试验所诱发的冠状动脉痉挛的表现。2012年8月法国学者Aboukhoudir F发表了经甲基麦角碱激发试验诊断的冠状动脉痉挛患者的多巴酚丁胺负荷试验的结果，共78例患者经激发试验诊断明确的冠状动脉痉挛，其中前降支、回旋支和右冠痉挛的比例分别为31%、22%和47%，在多巴酚丁胺负荷试验过程中均可见痉挛血管相关的心室壁运动异常，提示多巴酚丁胺试验中可能发生了冠状动脉痉挛并导致了心室壁运动异常。遗憾的是该研究的多巴酚丁胺试验和甲基麦角碱试验是分开不同时间进行的，多巴酚丁胺试验过程中观察到了心室壁运动异常但并未进行冠状动脉造影确认心室壁运动异常时是否发生了冠状动脉痉挛，而激发试验过程中观察到上述血管发生了痉挛但并未用超声心动图观察是否同时出现心室壁运动异常。

上述研究结果表明，在导管室外利用超声心动图监测下的冠状动脉痉挛激发试验是可行的，从诊断的敏感性、特异性和准确率上来看，似乎乙酰胆碱激发试验、麦角碱激发试验和过度换气－冷加压联合试验都能基本满足临床需求，但共同的问题是目前尚缺乏较大样本量的同类研究支持，尤其是尚无多中心的研究资料。多巴酚丁胺超声心动图负荷试验中亦可能检测出部分冠状动脉痉挛患者，但不宜作为冠状动脉痉挛激发试验应用。

能否直接用超声的方法直接观察冠状动脉的舒缩状态来诊断冠状动脉痉挛呢？2008年Takagi A报道了使用经胸壁超声心动图直接检测冠状动脉的舒缩状态来预测冠状动脉痉挛的结果，研究者以21例经乙酰胆碱激发试验明确诊断的冠状动脉痉挛患者和27例正常人为研究对象，以前降支为目标血管，通过经胸壁多普勒超声技术测量清晨前降支的血流速度储备（以含服硝酸甘油后前降支远端的血流速度与含服硝酸甘油前的基础血流速度比值作为衡量指标），结果显示冠状动脉痉挛患者的前降支基础血流速度显著低于正常人群，但含服硝酸甘油后血流速度显著加快，表明冠状动脉痉挛患者的血流速度储备明显高于正常对照人群，并提出以含服硝酸甘油后血流速度增加40%作为诊断界值，预测冠状动脉痉挛的敏感性和特异性分别为91%和90%。

该研究提示：一是冠状动脉痉挛患者的冠状动脉基础血管张力高于正常人群，二是利用经胸壁超声技术观察冠状动脉的舒缩状态来诊断冠状动脉痉挛可能是有前途的方法。但据笔者的经验，此方法对检查者的超声技术和患者的声窗条件要求均很高，若能被更多的研究者重复，在选择的人群中应用是可行的。