过度换气与冷加压联合试验

（一）过度换气与冷加压联合试验机制

由于过度换气试验与冷加压试验激发冠状动脉痉挛的阳性率均较低，研究者们尝试将二者结合起来以提高冠状动脉痉挛的检出率。有研究认为冷加压试验不仅可以诱发冠状动脉痉挛，还可使过度换气试验引起的冠状动脉痉挛程度加重。于是Shimizu等于1994年首次提出将过度换气试验与冷加压试验联合起来，并且在同一人群中进行比较，发现此法可将激发冠状动脉痉挛的阳性率由单独过度换气试验时的64%提高至82%。Hirano等通过冠状动脉造影进行对比研究证实，虽然过度换气与冷加压联合试验引起冠状动脉痉挛的严重程度远低于创伤性乙酰胆碱激发试验，但二者均可引起同一冠状动脉的血管痉挛。过度换气与冷加压联合试验根据其监测手段和指标的不同又可分为心电图监测下的联合试验和超声心动图监测下的联合试验。

（二）心电图监测下的过度换气与冷加压联合试验

1．适应证　用于运动试验阴性、临床高度怀疑冠状动脉痉挛性心绞痛患者的辅助诊断，且必须是过度换气或冷加压试验任何单一试验未能诱发出冠状动脉痉挛者。

2．禁忌证　同过度换气和冷加压试验。

3．试验前准备及注意事项

（1）试验前需停用所有血管活性相关药物至少24h，只在必要时予以舌下含服硝酸甘油片。

（2）试验过程中一旦出现胸痛或心电图ST段出现≥0．1mV的移位，应立即予以硝酸甘油片舌下含服或硝酸异山梨酯2．5～5．0mg静脉推注。

4．试验步骤　平卧位开始过度换气试验，于患者左臂建立静脉通道，并记录12导联心电图及血压。其后嘱咐患者进行过深过快呼吸6min，呼吸频率达30／min，随后立即将患者的右手浸没于冰水中（浸至腕关节）2min，试验期间与试验后15min内每隔1min监测一次12导联心电图，并全程监测血压。

5．结果判断　若心电图出现ST段移位≥0．1mV或出现典型心绞痛即可判定为阳性。此外，可根据心电图出现ST段改变的导联来判断发生冠状动脉痉挛的血管位置：ST段改变出现于V1～V4导联，则缺血发生于前降支；ST段改变出现于Ⅰ、aVL、V5和V6导联，则缺血发生于回旋支；ST段改变出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，则缺血发生于右冠；若多个导联出现ST段上抬，则可认为多支冠状动脉发生了广泛痉挛。

（三）超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验

既往有很多报道证实负荷超声心动图诊断心肌缺血的精确性显著高于负荷心电图，因此Hirano等提出将过度换气与冷加压联合试验跟超声心动图结合起来，进行超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验。

1．适应证　用于运动试验阴性、临床高度怀疑冠状动脉痉挛性心绞痛患者的辅助诊断，且必须是过度换气或冷加压试验任何单一试验未能诱发出冠状动脉痉挛者。

2．禁忌证　雷诺综合征不能耐受冷刺激者；慢性肺部疾患、胸廓畸形、衰弱而不能耐受深快呼吸者；恶化型心绞痛不能耐受撤药者；休息时胸痛时间较长、含服硝酸甘油无效或发作时有严重室性心律失常和左心功能不全者；束支传导阻滞、心脏瓣膜病或心肌病等。

3．试验前准备及注意事项

（1）试验前需停用所有血管活性相关药物至少24h，只在必要时予以舌下含服硝酸甘油片。

（2）试验过程中一旦出现胸痛或心电图ST段出现≥0．1mV的移位，应立即予以硝酸甘油片舌下含服或硝酸异山梨酯2．5～5．0mg静脉推注。

（3）即使未出现胸痛或心电图改变，一旦超声心动图出现室壁搏幅减低，也应予以硝酸酯类药物舌下含服或静脉滴注。

4．试验步骤　取平卧位于检查床上，于患者左臂建立静脉通道，并记录12导联心电图及血压。其后嘱咐患者进行过深过快呼吸6min，呼吸频率达30／min，随后立即将患者的右手浸没于冰水中（浸至腕关节）2min，试验期间与试验后15min内每隔1min监测一次12导联心电图，并全程监测血压。整个试验过程中及试验后15min内用超声心动图不间断监测室壁运动并记录图像。

5．结果判断　胸痛、心电图出现ST段移位≥0．1mV或超声心动图显示试验过程中新出现的室壁运动异常均可判定为阳性。并可根据心电图出现ST段改变的导联来判断发生冠状动脉痉挛的血管位置，或根据超声心动图出现室壁运动异常的区域来定位发生冠状动脉痉挛的相关支配血管。

（四）过度换气与冷加压联合试验的临床评价

过度换气与冷加压联合试验除可提高单独过度换气试验或单独冷加压试验激发冠状动脉痉挛的阳性率外，与创伤性激发试验相比更为安全，发生心肌梗死、恶性心律失常、休克甚至猝死等严重并发症的可能性低，可重复性好，因此，除可用于诊断外亦可用于评判临床治疗效果。

此外，Hirano等的研究表明，在过度换气与冷加压联合试验中，超声心动图室壁运动异常的出现早于心电图改变和胸痛症状的出现。相对于冠状动脉造影并冠状动脉内注射乙酰胆碱激发试验而言，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断冠状动脉痉挛的敏感性、特异性和诊断精确性可分别达到91%、90%和91%，而心电图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断冠状动脉痉挛的敏感性、特异性和诊断精确性则分别为48%、100%和60%。可见，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断冠状动脉痉挛的敏感性和诊断精确性均显著高于心电图监测下的过度换气与冷加压联合试验。另外，仅监测心电图难以诊断广泛性冠状动脉痉挛，而超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验则可显著提高多支冠状动脉广泛痉挛的诊断精确性，使之基本达到冠状动脉内乙酰胆碱激发试验的水平。然而，由于过度换气可引起胸壁的剧烈运动，对超声心动图的成像质量造成影响，因此该方法对超声心动图检查水平的要求较高。

需要强调的是，与单独冷加压试验或单独过度换气试验一样，过度换气与冷加压联合试验亦存在诱发严重心肌缺血和室性心律失常的危险，因此只有在准备充分、能够治疗可能发生的任何并发症的场合下才能进行该项试验。