冠状动脉粥样硬化管腔狭窄30%

血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）是非创伤性超声技术与有创性冠状动脉造影相结合所产生的用于观察冠状动脉管腔、血管壁结构的融合性技术，已经广泛应用于临界性病变的界定、不稳定型斑块的判断、介入术前对病变的评估、介入器械的选择和术后评价等与冠状动脉介入治疗相关的领域。对于冠状动脉痉挛患者，常常以不稳定型心绞痛尤其是急性冠状动脉综合征为主要临床表现者，若冠状动脉造影未显示与临床表现一致的罪犯病变，多数情况下需要进行IVUS检查以进一步明确血管壁结构和斑块性质并精确测量管腔狭窄程度，以防减少因单纯冠状动脉造影的不足可能带来的潜在错误判断，并制订正确的治疗方案。但从已经发表的文献分析，IVUS在冠状动脉痉挛领域里应用更多是研究冠状动脉痉挛的形态学基础。Miyao等最早于2000年发表了对26例冠状动脉痉挛患者的IVUS观察结果，该26例患者冠状动脉造影均未见明显病变，但IVUS检查结果显示，与非痉挛部位或无冠状动脉痉挛的人群比较，痉挛部位血管内膜显著增厚，但无明显钙化和脂质池。同年韩国学者Hong等用IVUS对36例经麦角新碱激发试验诊断的冠状动脉痉挛患者进行了观察，亦发现在痉挛段血管存在显著的内膜增生，IVUS现实的为低回声增生组织，无明显钙化。2003年Saito等在对冠状动脉痉挛与无冠状动脉痉挛的对照组的IVUS对照研究中发现，钙化性病变主要见于无冠状动脉痉挛的动脉硬化性病变，而冠状动脉痉挛部位几乎未显示任何高回声的钙化表现。

2005年笔者曾对42例冠状动脉痉挛患者进行IVUS检查，结果表明，根据冠状动脉造影所显示的血管痉挛范围不同可以分为节段性及弥漫性冠状动脉痉挛两种类型，前者多见于年轻的男性患者，而后者主要见于年龄相对偏大的女性患者。其冠状动脉造影及IVUS的主要特征亦有显著的差别，共同的特征是造影狭窄程度较轻而超声下呈现明显的纤维性内膜增生，回声较强，病变相对较稳定，无脂质池及钙化。但节段性痉挛者冠状动脉内膜增生较重而范围相对较局限，多形成偏心性斑块，平均的最大内膜面积及面积狭窄率均高于弥漫性痉挛组，冠状动脉造影所见常常表现为节段性血管内膜不光滑及合并冠状动脉肌桥；而弥漫性冠状动脉痉挛者多为病变血管以远的全程血管病变并可累及分支血管，多为均匀的向心性纤维性增生，平均的最大内膜面积及面积狭窄率均低于节段性痉挛组，冠状动脉造影所见则表现为弥漫性血管僵硬、突然变细及血管边缘粗糙，常见血管纡曲及血流速度缓慢。上述血管造影和IVUS特征具有良好的相关性，对冠状动脉痉挛的类型具有较好的预测价值，笔者个人的体会是，介入医生在积累一定经验后，常常可以通过仔细地分析临床特点及冠状动脉造影结果而较准确地预测冠状动脉痉挛发生的血管段和类型。

尽管节段性痉挛和弥漫性痉挛是冠状动脉痉挛的两种影像学类型，但其病理生理意义和临床意义亦存在显著的差异。早在1997年日本学者Akasaka T等用多普勒压力导丝测量并比较了节段性和弥漫性冠状动脉痉挛患者的冠状动脉内血流速度和血流储备，并与非痉挛患者进行对照，结果表明，两种类型的冠状动脉痉挛患者的基线峰值血流速度均明显降低，但弥漫性痉挛患者的血流储备显著低于节段性痉挛患者及非痉挛对照组。说明弥漫性痉挛患者的存在更严重的微血管病变，致使在最大程度扩张血管床时微血管阻力仍然很大，使血流储备降低。其相应的临床表现为除了有静息性胸痛、胸闷症状外，运动耐力也会降低。因此，运动亦容易诱发心绞痛发作，即既有静息性胸痛、胸闷也可以出现劳力性胸闷、胸痛。

文献中关于冠状动脉痉挛部位血管壁结构的IVUS研究结果基本一致，即纤维性内膜增生而无明显钙化，但也存在一定的差异，主要是是否增生内膜中是否存在脂质成分。1999年日本学者Suzuki H等对冠状动脉定向旋切标本进行了组织学研究，发现反复痉挛部位的血管在3年随访期内容易产生血管内膜的快速增生，其增生的组织结构主要是缺少细胞的纤维成分，与再狭窄的组织结构成分非常相似。而多数IVUS检查的结果亦支持上述组织学结果，提示痉挛血管的内膜增生主要是纤维成分，与脂质代谢似乎关系不大。但2010年韩国学者Hong等应用虚拟组织学血管内超声（virtual histology－intravascular ultrasound，VH－IVUS）对比了冠状动脉痉挛性心绞痛和非痉挛性不稳定型心绞痛患者斑块特征，结果显示痉挛性心绞痛患者罪犯血管斑块负荷和斑块容积显著低于非痉挛性不稳定型心绞痛患者，而钙化积分、血管重塑指数和薄壁纤维帽在痉挛性心绞痛组显著低于非痉挛性不稳定型心绞痛组。但笔者认为该组资料中最有价值的发现是在冠状动脉痉挛组亦观察到了薄壁纤维冒和脂质池，尽管发生率显著低于非痉挛性不稳定型心绞痛组（13%比53%，P＝0．001），但首次用VH－IVUS方法明确观察到了在冠状动脉痉挛罪犯血管和罪犯部位存在薄壁纤维冒和脂质池。脂质池的存在为在冠状动脉痉挛性心绞痛患者应用他汀类调脂治疗提供了理论依据。因为之前的IVUS研究仅仅提示痉挛血管存在显著的血管内膜纤维性增生，极少发现脂质性斑块和不稳定斑块。