上述日本循环学会所推荐的冠状动脉痉挛诊断标准是目前为止较为全面的标准，尤其是在冠状动脉痉挛发病率高、受到广泛重视、各种激发试验开展较普遍的日本，应该对临床医师诊断冠状动脉痉挛具有极其重要的指导价值。但若把该诊断标准推广到未能普遍开展冠状动脉痉挛激发试验的国家和地区则其实用性会大打折扣。因为该标准中强调在静息状态下发作的心绞痛患者，必须经过以下两条途径之一获得冠状动脉痉挛的客观证据：一是发作时的心电图提示有典型心肌缺血性改变，二是激发试验获得阳性结果。众所周知，冠状动脉痉挛患者多表现为静息状态下、尤其是夜间发作的胸痛、胸闷，而且持续时间很短，只有数分钟至十多分钟，绝大多数患者来不及达到医院已经缓解，而且笔者在临床实践中还观察到，部分夜间或清晨发作的冠状动脉痉挛性心绞痛患者在起床稍微活动后症状即可缓解。因此，获得发作时的心电图记录对于绝大多数患者来说是很困难的。即使采用动态心电图记录也很少能记录到发作时心电图，因为冠状动脉痉挛发作的最大的特征之一是不可预测性。因此，从理论上讲，只有极少数患者可以通过发作时的心电图变化得到确诊依据，绝大多数患者属于无法获得发作时心电图者，该类患者应经过冠状动脉痉挛激发试验才能获得确诊或排除的依据。而在中国，目前只有极少数医院能开展冠状动脉痉挛的激发试验，也就是说，如果患者不能获得发作时的心电图而所就诊的医院又不能开展激发试验，则就几乎无法确诊或排除冠状动脉痉挛的诊断。因此，尽管该诊断标准相对比较理想，尤其对引导临床医师进行冠状动脉痉挛的诊断思路非常有帮助，但在中国的实用价值可能很有限。此外，日本循环学会标准中还存在一种容易将高度冠状动脉狭窄所导致的静息性胸痛误诊为冠状动脉痉挛的可能，因为此类患者可以在静息状态下发作胸痛或胸闷，同时也可以记录到心电图的缺血性改变，符合第一条诊断路径标准。当然，对于有经验的医师可以通过同时具备劳力性胸痛或胸闷的症状进行甄别。此点需要引起临床医师的高度重视。
鉴于此，笔者结合近十余年来从事冠状动脉痉挛的临床研究和临床实践中的发现，提出了不依赖于常规冠状动脉痉挛激发试验的新的非创伤性诊断标准，现推荐给读者，以供在临床实践中参考。该标准为同时具备以下3个特征者即可临床诊断为冠状动脉痉挛：①具有静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期（而不是在运动过程中）出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0．1mV；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。
上述标准是完全基于非创伤性负荷试验而不是冠状动脉造影和激发试验而制定，只需要对可疑冠状动脉痉挛患者进行两种常规心脏负荷试验（运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验，后者既可采用运动试验亦可采用药物负荷试验）即可。但上述标准主要是从我们所长期研究的人群中得来的资料总结而成，这些人群已经排除了具有显著冠状动脉狭窄的冠心病患者，因此，可能会漏诊部分在冠状动脉显著狭窄基础上合并存在的冠状动脉痉挛的患者，因为通过运动心电图试验已经把此部分患者排除在外了。上述标准的产生背景和过程详见第6章第三节。该标准在扩大样本量的应用中被证实：在高度选择性的人群中，也就是临床具有静息性胸痛或胸闷症状但冠状动脉造影无显著狭窄的人群中，若与冠状动脉内乙酰胆碱激发试验做对照，其诊断冠状动脉痉挛的敏感性和特异性分别为96%和94%，诊断正确率92%，因此，应该是可以满足临床诊断需要的一种可靠的诊断方法。由于其采用的是常规心脏负荷试验方法，不需要以冠状动脉造影为基础，不会因此而增加临床检查风险，因此，可以用于几乎所有可疑冠状动脉痉挛的患者。
图7－2 冠状动脉痉挛性心绞痛的临床诊断思路和检查路径
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