略论平脉辨证

“平脉辨证”一语出自《伤寒杂病论》张仲景原序。“平脉”两字的涵义，《医宗金鉴》谓其为“平人不病之脉”。而周学海则说：“平，读如骈，即辨脉也……仲景选用古书，于是取之辨脉者即名辨脉，取之平脉者即名平脉，从其目，所以存古也。或谓无病之平脉者，非。”所谓平脉辨证，乃辨脉以识证之义。医者临诊，先望其色，次闻其声，复询其病情，最后切脉，综合四诊，断其病证，此为平脉辨证的过程。四诊以望居首，以切居末，乃临诊之次第，非法之有轻重缓急。然张仲景之书，独重脉学，以脉法统四诊，首列辨脉、平脉之篇，实为突出脉诊在辨证中的重要地位。

诊脉之法，现一般临床用寸口诊法。脉为气血之循环道路，肺朝百脉，脉会太渊，太渊部位正当寸口，故五脏六腑营卫气血的生理状况和病理变化无不通过血液的循环反映到寸口脉上。正如《素问·五脏别论》所说：“五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口。”故诊脉则气血之消息外见，气血盛则脉盛，气血衰则脉弱，气血和则脉缓，气血平则脉平，气血乱则脉乱。脉随病变，如影随形，欲知病源，当平脉变。

治病之难，难在辨证，尤难在辨脉。明辨脉象，处方用药始能得心应手。辨脉之法，古人经验丰富，对脉象分类亦繁多。如何掌握要领，以简驭繁，实为辨脉之关键。先父根据先祖父刘世祯医师的经验，临床常从分部、察息、辨象、审势四个方面来辨别脉象。

分部，谓分脉之部位。浮、中、沉为表、里之部，寸、关、尺为上、下之部。分部乃可定病之所舍。

察息，谓察脉之至数节律。正常脉象，成人一息四至，节律均匀。如果一息脉来不足四至或一息脉来五至以上，或脉搏节律不匀，出现间歇，皆为病脉。迟、数、缓、急、结、促、代、屋漏、雀啄等皆息之类。察息可辨证之寒热、气之躁静、血之通塞。

辨象，谓辨脉之形态。大、小、长、短、滑、涩、弦、紧、芤、濡等皆脉之象。脉为血府，血流有质，故以象显。辨象乃见血之端倪。

审势，谓审脉动之强度。虚、实、洪、微皆脉之势。气为血帅，气动无形，故以势彰。审势乃知气之强弱。

医者临诊切脉能分部、察息、辨象、审势，再合症以参之，则病在何部何经，属寒属热，气之虚实，血之盈亏，皆可概见。兹略举数例，分述于下。

一、脉症合参，审脉求本

张仲景之“平脉辨证”实际上也就是脉症合参、审脉求本的过程。切诊居四诊之末，乃参合望、闻、问诊以识别病机，推断疾病的本源，指导辨证施治。

1976年冬，先父之好友蔡某与欧某均患高血压病，眩晕头痛，皆来求诊。诊之，欧某头痛而眩，面红口苦，小便黄赤，舌红苔黄。切其脉，弦劲鼓指。血压27/13千帕。蔡某头重而晕，腰酸腿软，下肢浮肿，小便清，舌淡嫩，苔薄白。切其脉，沉细而迟。血压24/13千帕。审脉求本，欧某之病机为肝火炽盛，风阳上亢；蔡某之病机为肾元不足，虚阳上扰。故对欧某用平肝泻火之药，令火泻则厥逆自平，方拟龙胆泻肝汤加减。

处方：龙胆草12克，黄芩12克，柴胡12克，栀子9克，木通9克，泽泻9克，车前子9克，生地黄24克，石决明18克，白芍12克，川牛膝12克，珍珠母24克（包煎）。每日1剂，煎服。

连服10剂，诸症好转，血压亦降至正常。

而对蔡某则治用温补下元之法，俾肾元充沛则火得归原。方拟肾气丸加减。

处方：熟地黄24克，淮山药12克，茯苓12克，泽泻12克，牡丹皮9克，山茱萸9克，附子6克，上肉桂3克（研末冲服），牛膝12克，杜仲12克，车前子12克。每日1剂，煎服。

药进5剂，病情明显好转，头痛眩晕减轻，下肢浮肿消退，血压降至21/12千帕，唯睡眠欠佳。原方加知母12克，酸枣仁12克，续服10剂，血压降至20/11千帕，诸症皆愈。

【按】　两人同一高血压病，皆患头痛眩晕，其症虽一，而其本有阴阳虚实之分，治法乃有或补或泻之异，关键在于审脉。

1977年秋，某医院教授邓某，男，76岁，因病在该医院住院治疗月余未愈，特邀先父诊治。自云病起于感冒头痛发热，经服西药治疗，感冒稍有好转，但仍头昏，口干口苦，不思饮食，大便秘结不通八九天，恶心，强食之则呕吐，服中药多剂，未见效，病情日重，每日静脉滴注葡萄糖盐水以维持生命。视其形体瘦弱已极，然诊其脉弦大而实，脉症合参，属少阳与阳明合病，乃拟大柴胡汤主之。

处方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，枳实9克，白芍9克，大黄9克，生姜6克，大枣4枚。每日1剂，煎服。

连服3剂，复诊时谓大便已通，恶心好转，唯纳食欠佳，头昏乏力。续予小柴胡汤加减。

处方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，西党参12克，炙甘草6克，当归12克，白芍9克，麦芽12克，枳壳6克，生姜9克，大枣4枚。每日1剂，煎服。

连服10剂，邓君病愈神复，形体渐丰，嘱加意饮食调养以善其后。

【按】　其起病月余，所服前医诸方，皆补脾和胃之品，此由未能平脉辨证，辄施温补，遂致延误。先父审其脉弦大而实，乃推断疾病的本源为少阳、阳明郁热，腑气不通。此即脉症合参，审脉求本，以求辨证准确而收药到病除之效。

二、症状复杂，脉为关键

临床症状往往纷纭错杂。在病情复杂、病势险重的情况下，先父临床常以脉诊作为辨证用药的主要依据。

1962年春，李某，男，58岁，患泄泻2个月余，以未及时治疗，病势转剧，遂成利下不禁，一昼夜十余次，水谷不化，形体消瘦，终日瞑目卧床，不语不食。午后身热而烦，入夜则烦热渐退。已服中药20余剂，病情毫无好转，特求先父诊治。诊其脉，六部皆沉细而微，两尺尤甚。脉症合参，系命门火衰，中土虚败已极，脾乏健运，清气下陷，时日已久，真元大损，虚阳外浮。法当急投温补，健运脾胃，力挽中州，并收敛元阳，下归其宅。

处方：附子15克，干姜9克，吴茱萸6克，红参6克（另煎服），白术12克，白芍12克，柴胡12克，枳壳9充，砂仁9克，五味子6克，炙甘草6克。每日1剂，煎服。

服药2剂，烦热即除，泄泻亦减；服3剂后，大便次数明显减少；5剂毕，大便基本正常，脉象亦较前有力，唯不思饮食，稍多食则脘腹胀满不舒。

处方：附子6克，干姜6克，西党参12克，白术12克，茯苓12克，砂仁9克，广木香6克，麦芽15克，炙甘草6克。每日1剂，煎服。

连服3剂，病遂痊愈。

【按】　按此虚寒泄泻，本非难治之证，然前医不审脉之沉细而微，但见午后烦热之象，遂不敢投以温补之方，是以屡治不效。先父凭脉认定其烦热乃由下焦阴寒极盛迫元阳外浮所致。本质既见，乃易施治。

1978年春，一农民携其妻来求诊。患者吴某，女，38岁，患惊恐症3个月余，病由受惊吓而起。3个月来，神志恍惚，终日惶惶，疑神疑鬼，饮食少思，昼夜不眠，见人闻声则倏然惊恐。已服中药数十剂，无效。察其舌上苔黄而腻，证似痰热，然切其脉浮虚无力，左寸之浮尤甚，两尺按之即无。因思《素问》云：“恐伤肾”“恐则气下”。此惊恐伤肾而致气陷于下，精不上承，心神失养而心阳浮越，心肾水火不调，遂致恐惧惊慌、神志不宁等种种病态。法当交通心肾，协调水火，镇摄潜阳。

处方：附子9克，肉桂3克（研末冲服），黄连4．5克，生地黄24克，龙骨24克（包煎），牡蛎24克（包煎），琥珀3克（研末冲服），胆南星10克，茯苓12克，半夏10克，石菖蒲6克，远志10克。每日1剂，煎服。

连服10剂而愈。

【按】　本例病证似阳而脉属阴，先父以脉为辨证的主要依据，断为肾虚而心阳浮越，遂治以温肾宁心、镇敛潜阳之品。平脉辨证则见病知源，本源得治则诸症悉除。

三、脉证不应，知常达变

一般说来，脉与证是互相联系而又统一的，两者当如桴鼓之相应，但临床有时又有例外，出现脉、证不应，甚至脉、证相逆的现象，如阳证见阴脉，阴证见阳脉，实证见虚脉，虚证见实脉。在张仲景《伤寒论》中，如太阳病“脉反沉”，阳明病“脉迟”，亦不鲜见。这种脉、证不应的现象主要是由于机体反应失常所致。若细心审察，在似相矛盾的情况中仍会有脉、证相应的征象可寻。如阳明腑实证见脉迟，必迟涩而按之有力，乃因肠胃燥结，腑气不行，津液不足至脉道涩滞不利所致。而太阳病见脉沉，缘由正气虚弱，力难御邪于表，其沉当沉细而紧，按之无力，且外具太阳表证。正如张仲景所说：“设有不应，知变所缘……邪不空见，终必有奸。”因此，脉诊是很重要的诊断依据。临诊分析脉、证不应的原因，于疑似、难明之处辨别其虚实真假，方能去伪存真。

1979年11月，长沙某中学教师曾某，男，58岁，患头痛身痛，发热恶寒。先父诊之，询其病情，微热而非大热，且恶寒甚于发热。复切其脉，沉细而紧，按之无力。曰：“此虚人感寒之证也。”按患者头痛身痛、发热恶寒，证属太阳表证，本应脉浮，今脉不浮而反沉，治当于散寒解表之中辅以助阳益气之法，俾阳气振奋，寒邪外达。方拟麻黄附子细辛汤加味。

处方：麻黄6克，附子9克，细辛5克，黄芪18克。每日1剂，煎服。

2剂而瘥。

综上所述，足见脉诊在八纲辨证中实居重要的地位。医者明乎此，又掌握平脉辨证的法则，自不难辨证施治。

平脉辨证必须脉症合参，审脉求本。特别在症情复杂的情况下，又必须以平脉作为辨证的主要依据。而在平脉时，既要懂得脉象主病的一般规律，掌握矛盾的普遍性，又必须知常达变，掌握矛盾的特殊性，这样才能在临床时洞见症结，抓住疾病的本质。（此文原载《中医杂志》）