急性黄疸型肝炎治验

急性黄疸型肝炎属中医学“黄疸”的范畴。临床以不规则发热、黄疸、上腹部不适、腹胀、恶心呕吐、肝区疼痛、全身乏力等为主要表现。中医学文献中早就有类似本病的记载。如《灵枢》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”所述脉症，与现代医学所说的黄疸型传染性肝炎极为相似。古代医籍中对黄疸的分类亦颇为详细。如《金匮要略》中有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸的记载，《诸病源候论》将黄疸分为二十八候，《圣济总录》又推演出九疸、三十六黄。至张景岳乃概括前人论述，以八纲辨证，将黄疸分为阴、阳两大类。他说：“黄疸大法有五疸之辨，虽其明目如此，然总不出阴阳两证。大都阳证多实，阴证多虚，虚实弗失，得其要矣。”既分叙其名，又总归其类，示人以黄疸之辨证要则。后世医家一般都将黄疸分为阴黄、阳黄两类。急性黄疸型肝炎，其典型症状一般属阳黄范畴。但久治不愈或过用清热药损伤中阳，则湿从寒化，亦可转化为阴黄。

本病的发生乃由外感疫毒，加上机体的内在因素，如饮食、生活起居或情志的失调，致邪气乘虚而入，蕴结于中焦，熏蒸于肝胆，损伤脾胃。正如《诸病源候论》所说：“凡诸病疸者，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，郁结不散，热气郁蒸，发为黄疸。”湿热蕴结于中，则脾胃升降失常，表现为恶心呕吐、纳减腹胀；湿困脾阳，则倦怠乏力；湿热熏蒸于肝胆，则肝失条达，胆热液泄，故肝区疼痛，身、目、小便俱黄。若病久不愈，湿热留恋，伤及中阳，或过服寒凉清热之剂，则湿从寒化，临床表现肌肤色黄而晦暗，是阳黄转化为阴黄之征。总之，本病的病位主要在肝，涉及胆、脾、胃等多个脏器，其病机不外肝、胆、脾、胃之气不相协调而互相影响，主要病理表现为湿热。由于患者体禀有偏阳、偏阴之分，疫毒入侵有夹热、夹湿之殊，故本病在临床表现及病理上有热重于湿、湿重于热之分。

关于本病的治疗，古人特别重视利小便，认为治黄疸利小便是很重要的一环。如《金匮要略》指出：“诸病黄家，但利其小便。”利小便者，乃使湿热之邪从小便分消也。先父认为，本病的治疗原则不外清热解毒、疏肝利胆、化湿利尿、健脾和胃四个方面。一般病初多以清热解毒利湿为主，根据临床所表现的不同症状，权衡“热”与“湿”之轻重，分别采用不同方剂。

对于热偏重型，临床表现身、目黄色鲜明，发热口渴，腹胀胁痛，口干口苦，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻而厚或黄糙，脉弦数者，治宜清热解毒，化湿退黄，常用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减（茵陈、栀子、大黄、柴胡、黄芩、白芍、枳实，泽泻、板蓝根）。若热毒炽盛，心烦懊者，加黄连、龙胆草；恶心呕吐者，加半夏；胁腹胀满尤甚者，加木香、陈皮。

对于湿偏重型，临床表现身、目微黄，身重乏力，胸脘痞闷，呕恶纳呆，腹胀便溏，舌苔厚腻、微黄或白，脉象濡缓者，治宜化湿泄热，常以茵陈五苓散合二陈汤加减（茵陈、茯苓、白术、半夏、陈皮、猪苓、泽泻、甘草）。兼寒热者，加柴胡；呕恶频频者，加藿香、砂仁；脘腹胀满者，加厚朴、木香。

对于本病恢复期的治疗，则以疏肝理气、健脾和胃为主，常以小柴胡汤加减。

病案举例

例一：张某，女，36岁，1978年8月30日就诊。

患者1周前因发热恶寒，周身酸痛，在单位医务室按感冒治疗后热退。但仍食欲缺乏，疲乏无力，上腹部不适。近3天巩膜及全身皮肤出现黄疸，特来求诊。刻下，面目、全身俱黄，黄色鲜明，恶心厌油，腹胀纳呆，口干口苦，小便深黄如浓茶，大便3天未排。检查：肝于右肋缘下2厘米，质软，压痛。舌红苔黄厚腻，脉象弦滑。肝功能检查示黄疸指数45单位，谷丙转氨酶200单位，麝香草酚浊度16单位，凡登白试验呈双相反应，血清总胆红素119微摩尔/升。西医诊断为急性黄疸型传染性肝炎。中医辨证属阳黄，湿热疫毒之邪蕴结于少阳阳明。治以疏肝利胆，清热解毒，化湿消黄。

处方：茵陈20克，山栀子10克，柴胡15克，黄芩12克，半夏10克，黄连6克，大黄10克（后下），白芍10克，枳实10克，茯苓15克，泽泻10克，板蓝根20克。5剂。每日1剂，煎服。

二诊：诸症悉减。身、目黄染减轻，恶心好转，大便转稀溏，每天2次或3次。肝区仍胀痛不适。原方去大黄，加郁金10克，牡丹皮10克。续服5剂。

三诊：黄疸基本消退，肝区疼痛好转。唯仍感腹胀纳呆，不思饮食。舌苔转白腻，脉象弦濡。

处方：柴胡12克，茵陈15克，茯苓15克，白术12克，泽泻10克，猪苓10克，半夏10克，陈皮10克，郁金10克，甘草6克。每日1剂，煎服。

上方服5剂，胁腹胀痛明显减轻，饮食增加，精神转佳。乃以小柴胡汤加减调服10剂，诸症皆愈。复查肝功能，转氨酶均恢复正常。

例二：饶某，男，28岁，1979年10月3日就诊。

自述起病10余天，头昏身倦乏力，恶心厌油，食欲缺乏，大便稀溏，每天2次或3次，小便黄。4天前开始巩膜及皮肤出现黄染，经医院诊断为急性黄疸型传染性肝炎。刻下，巩膜及皮肤轻度黄染，肝于右肋缘下1．5厘米，质软，压痛，脾未扪及。舌淡嫩，苔白腻微黄，脉象濡滑。肝功能检查：血清总胆红素76．5微摩尔/升，黄疸指数20单位，麝香草酚絮状试验（＋＋），谷丙转氨酶120单位。中医辨证属湿困脾土，脾失运化，肝失疏泄。治宜疏肝健脾，除湿泄热。

处方：茵陈20克，白术12克，茯苓15克，泽泻10克，猪苓10克，半夏10克，陈皮10克，甘草6克。每日1剂，煎服。

上方连服10剂，巩膜及全身皮肤黄染消退，大便成形，每天1次，小便转淡黄，腹胀纳呆等症均明显减轻。唯仍感右肋隐痛，略有口苦。予小柴胡汤加减，续服10剂，诸症皆愈。复查肝功能及转氨酶，均恢复正常。

例三：吴某，女，28岁，长沙郊区菜农，1978年3月20日就诊。

妊娠5个月。半个月前起病，经长沙某医院诊断为急性黄疸型传染性肝炎，服中药治疗10余天，病情无好转，特来求诊。刻下，巩膜及全身皮肤中度黄染，头昏乏力，脘腹胀满，恶心厌油，不思饮食，大便秘结2天未排，小便黄赤，口干口苦，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数。肝于右肋缘下约2厘米可触及，轻度压痛。化验肝功能：血清总胆红素102微摩尔/升，黄疸指数35单位，麝香草酚浊度18单位，麝香草酚絮状试验（＋＋）。谷丙转氨酶240单位。此妊娠黄疸也。阅前医诸方，均扶正保胎为主，佐以茵陈、黄芩之属，对黄疸之轻症或许适合，然对病重邪实者又焉能奏效？大凡治疗黄疸之大部分药物，如大黄、栀子、枳实、泽兰等，均有坠胎之虞，因此临证之时必须慎用或禁用。若拘泥于保胎不敢动用碍胎诸药，则母子终难获救。当此之时，必须以祛邪救母为先，母得治则胎可安。《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”。本例脉症合参，证属阳黄而热邪偏重，乃拟茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。

处方：茵陈20克，栀子10克，大黄10克，柴胡12克，黄芩12克，半夏6克，枳壳6克，白芍10克，板蓝根20克，泽兰10克。每日1剂，煎服。

上方服5剂，诸自觉症状明显减轻，恶心好转，腹胀减轻，大便通畅。原方去大黄、半夏，续服10剂，黄疸基本消退，食欲渐增，精神转佳。乃以小柴胡汤加减调服10余剂，遂痊。复查肝功能、转氨酶，均恢复正常。