桂枝龙骨牡蛎汤异病同治举隅

桂枝龙骨牡蛎汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，是张仲景用以治疗虚劳病的主要方剂之一。先父临床善用本方治疗遗精、盗汗、自汗、不寐、带下诸疾，对其辨证属阴阳两虚者，以本方加减治疗辄能奏效。兹择其验案数例如下。

一、遗精

杨某，男，28岁，已婚，工人，1978年4月就诊。

自述遗精半年多，近1个月发展至每天数次，白天亦时有遗泄，伴头昏目眩，神疲乏力，腰膝酸软，夜寐盗汗。症见面色白，形枯如削。舌淡，边有齿痕。诊脉浮虚无力。证属肾元亏虚，精关不固。治拟调和阴阳，补肾固精。以桂枝龙骨牡蛎汤加味治之。

处方：桂枝10克，白芍10克，煅龙骨24克，煅牡蛎24克，补骨脂10克，益智仁10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。5剂。每日1剂，煎服。

服上方后，盗汗好转，遗精次数明显减少，仍头昏乏力，腰酸腿软。原方加枸杞子12克、覆盆子10克。续服5剂，遗精减少至2天1次。原方再服5剂，遗精止，精神转佳，诸症好转而愈。

【按】　《内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾元亏虚，精不秘藏，遗滑日久，阴阳两亏。阳失阴之涵养，浮而不敛，阴失阳之固摄，泄而不藏。以桂枝汤和调阴阳，龙骨、牡蛎入阴潜阳，加补骨脂、益智仁、枸杞子、覆盆子补肾固精。肾气充足，阴阳和调，阴平阳秘，遗滑自愈。

二、盗汗

马某，男，60岁，1981年11月就诊。

自诉盗汗1年多，寐则汗出，寤则倏收，常湿衣被。刻下头昏心悸，倦怠乏力，口干而不欲多饮，稍劳则气喘。素有慢性支气管炎、肺气肿病史10年。诊其舌淡，苔薄白，脉濡细无力。

处方：桂枝10克，白芍10克，煅龙骨24克，煅牡蛎24克，黄芪30克，党参12克，麦冬12克，浮小麦30克，五味子10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。5剂。每日1剂，煎服。

服药5剂，盗汗立止，头昏、心悸、乏力等症均较前好转。续服10剂，以巩固疗效。观察5年，盗汗未复发。

【按】　《金匮要略》云：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”本例一派脾肺气虚之症。患者素患肺疾而致肺气虚散。肺主气而输精于皮毛，肺卫气虚则皮毛不固而汗出；脾虚化源不足，心失所养，则心悸乏力；口干不欲饮，劳则气喘，皆气阴不足之象也。拟桂枝龙骨牡蛎汤加味。方中桂枝、白芍调和营卫；黄芪、党参、麦冬益气养阴；龙骨、牡蛎、五味子、浮小麦固表敛汗；甘草、姜、枣健脾和中。本虚劳之体，嗣用调理之方而竟全功。

三、脱影

丁某，男，32岁，1979年12月就诊。

自述数月来时感头昏耳鸣，腰酸乏力，食欲减退，身体逐渐消瘦。其妻换铺垫时发现铺垫下之床板浸湿显一人形，近铺垫之稻草皆湿，垫絮亦湿润生霉。察其面色淡白无华，舌淡，苔薄白。诊脉浮芤无力。此“脱影”也。证属肾阳衰微，卫气不足。阳不外固则阴不内守也。治当调和营卫，补阳摄阴。

处方：桂枝10克，白芍10克，黄芪30克，附子10克（先煎），煅龙骨24克，煅牡蛎24克，浮小麦30克，五味子10克，甘草6克，生姜3片，大枣12枚。5剂。每日1剂，煎服。

服药后诸症明显好转，续服5剂，遂痊。

【按】　“脱影”亦盗汗之类也。《内经》云：“阴阳之要，阳密乃固。”桂枝龙骨牡蛎汤和调阴阳，潜镇摄纳，加附子、黄芪、浮小麦、五味子温肾壮阳、益气固表。今阳气外固，则营阴内守，自无盗汗脱影之虞。

四、产后自汗

吴某，女，28岁，1982年11月就诊。

产后10天，恶露未净，稍事动作则汗出淋漓，伴头昏心悸，精神疲倦，小腹隐痛，不思饮食。诊其舌淡略暗，苔薄白，脉弦细无力。此乃产后阴血亏损，营卫不和，兼络脉瘀滞之象。治以调和营卫，补气益血，佐以化瘀通络。

处方：桂枝10克，白芍10克，黄芪30克，煅龙骨24克，煅牡蛎24克，当归12克，五味子6克，益母草15克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。5剂。每日1剂，煎服。

服药后自汗即止，腹痛亦除。唯头昏、心悸未瘥。此营卫得和，体虚未复。续以黄芪建中汤5剂而愈。

【按】　产后自汗多因阴血不足、营卫不和所致。所谓营弱卫强，“卫气不共营气谐和故尔”。方以桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎入阴潜阳，加五味子收敛止汗，黄芪、当归补气益血，益母草化瘀生新。服药后病情好转，再以黄芪建中汤善后调理，意在建复中气，俾气血生化有源，则阴阳可冀平复。尤在泾所谓：“欲求阴阳之和者必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”

五、不寐

戴某，男，20岁，学生，1983年6月就诊。

患者系应届高中毕业生。近因准备参加高考，思想过于紧张，以致经常不能入睡，有时甚至彻底不眠，遂来就诊。刻下头昏头痛，神疲乏力，不思饮食。察其舌质淡嫩，舌尖红赤，舌苔薄白。诊脉两寸浮虚，关、尺沉细而弱。证属阴阳两虚，心肾不交，神不守舍。法宜两调阴阳，交通心肾。

处方：桂枝10克，白芍10克，生龙骨24克（先煎），生牡蛎24克（先煎），远志12克，酸枣仁12克，茯神12克，知母12克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。5剂。每日1剂，煎服。

服药5剂即眠安能寐。续服5剂，诸症消失。

【按】　此因操劳过度，内伤气血，致阴阳不调，心肾不交。桂枝龙骨牡蛎汤阴阳并用，摄阴潜阳，加知母、酸枣仁、茯神、远志益阴血而安神明，降心火而交心肾，使阳交于阴则神安而寐矣。

六、带下病

贺某，女，37岁，1984年3月就诊。

自述近来白带增多，日夜流津如米泔样，伴腰痛绵绵，头昏倦怠，不思饮食。察其舌淡胖，苔白腻。诊脉沉濡而缓。证属脾肾阳虚，寒湿下注，精关不固。拟调和阴阳之法，佐以补脾袪湿，固肾涩精。

处方：桂枝10克，白芍10克，煅龙骨24克，煅牡蛎24克，白术15克，茯苓15克，菟丝子15克，海螵蛸15克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。5剂。每日1剂，煎服。

服药5剂，白带明显减少，仍腰痛乏力，脉沉缓。原方加干姜6克，黄芪24克。续服5剂，诸症消失而愈。

【按】　肾主藏精，脾司运化水湿，肾虚则精关不固，脾虚则水湿不化，下注而为白带。拟桂枝龙骨牡蛎汤调和阴阳之法，和调营卫，健运中州，启迪化源，佐白术、茯苓健脾化湿，辅以菟丝子、海螵蛸固肾涩精。二诊增黄芪、干姜以加强温中益气之功。脾肾虚损得复，阴阳和调，白带自止。

【体会】　《金匮要略》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”考脉极虚芤迟，极虚谓脉极虚弱无力，芤谓脉之内空形如葱管，迟者，脉行迟缓也。总皆阴阳气血俱不足之脉象。《内经》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂。”可见，在阴阳两虚的情况下，补阴则碍阳，补阳则损阴，非直补阴阳可以收功。唯用甘温之剂以调之。所谓调者，调和阴阳，调和营卫，调和气血也。张仲景所拟桂枝龙骨牡蛎汤就是根据《内经》这一原则而制定的。本方系在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎。桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成。方中桂枝辛甘发散，温经通阳；芍药酸寒收敛，益血和阴；甘草、生姜、大枣补脾和中。药仅5味，阴阳并用，刚柔相济，功能滋阴和阳，调和营卫，建运中州。加龙骨、牡蛎则潜阳固涩，禁滑止脱。故凡遗精、自汗、盗汗、不寐、带下诸疾，只要病机属阴阳两虚、营卫不和者，均可以之随证化裁，贵在平脉辨证，异病亦可同治也。