血行转移的有关问题

恶性肿瘤可以经血行转移，这已是肯定无疑的，但是在其转移过程中，有许多特殊的，甚至是令人难以理解的现象。深刻理解这些特殊现象，有利于指导临床治疗工作和对肿瘤预后的研究。

1．转移灶的形成与分布　关于血行转移的转移灶能否形成及在什么部位形成新的病灶，其表现方式非常特殊，似乎无法用正常的血管解剖学的推理来解释。譬如，不同类型的恶性肿瘤其转移的部位可有高度的选择性，以甲状腺癌和前列腺癌为例，机体很容易发生肝和肺转移，被看做是常见的转移部位，但是甲状腺及前列腺癌却与众不同的常先发现骨转移。各种器官和组织有着相同的静脉血液系统，但转移灶却相差悬殊，比较容易发生腹膜和肝脏转移。但个别患者仅发生卵巢转移，或在其他好发部位之前而出现骨转移。而恶性黑色素瘤常以体内广泛转移而著称，但是个别患者可以表现出在通常很少发生转移的部位如心肌和乳房出现单纯孤立性转移灶。这会让大家让为肿瘤的血行转移根本无章可循，难以捉摸。

诸如这些现象，不能单纯用血管解剖学的理论来解释。实际上，肿瘤的血行转移虽然与静脉血管的分布及属支有关，但是能否形成新的转移病灶，或在什么部位形成病灶，远超过血管之外，正像不同的植物种子落在不同的土壤中，不一定都能很好的生根、发芽、生长一样，这除了种子本身的因素外，还不可避免地受到所落局部的土质、水分、温度及化学成分等因素的影响。随血液而带到全身的肿瘤细胞能否着床生长成为新的肿瘤与上述植物种子与土壤的关系现象类似。当肿瘤细胞随血液而带到全身各组织器官时，也不可避免地要受局部环境的影响。因为肿瘤细胞能否在局部形成新的肿瘤，不但需要有良好的化学环境，同时还需要有足够的营养供给，另外还有肿瘤细胞对不同组织环境的亲合力和适应性及免疫抗衡能力。因此如何看待和理解肿瘤转移灶的形成，不能单纯地只强调血管分布而机械地去认识，而应把它看做是一个非常复杂的生物过程，这样才能加深对血行转移中特殊现象的认识。

2．血液中瘤细胞的数量　既然已发生血行转移，肯定在其血液中存在具有生长能力的肿瘤细胞。但是，是不是血液中查到癌细胞就肯定能形成转移灶呢？并非如此。对于这一点在过去也曾有过不同的认识。一度曾有人认为：血液中如果查到瘤细胞则提示这个患者预后不良，甚至被看做是不宜手术治疗的标志。而另一种意见认为，血液中瘤细胞大数均已失去了活力，即使确实在血液中有瘤细胞的存在，并不一定会发生新的转移灶，目前多数学者倾向于后者。甚至有人认为（Davies，1977）少量的瘤细胞进入血液反而有利于促进抗体的形成。因此设法（用纤维素等）使瘤细胞保持在血液中，以期可能有助于防止转移的发生。

动物实验证明，血路转移灶的建立需要有大量的瘤细胞，肉瘤241最低限度需10　000个瘤细胞，瑞士小鼠至少需要在静脉注射75万个瘤细胞转移灶方能成立。综上所述，血液中瘤细胞的存在是肿瘤血行转移成立的物质基础，但是并非唯一的决定因素。转移灶的形成即决定血液中瘤细胞存在的数量，又与整个机体对肿瘤细胞的免疫防御功能有关。然而从临床预防转移的角度讲还是要尽力设法避免或减少肿瘤细胞向血液中的扩散。

3．关于微转移　近年来关于微转移（或称为潜伏性转移）已经引起临床学者们的广泛注意，微转移概念的提出对肿瘤的早期治疗及预后研究有十分重要的意义。微转移通常是指转移灶在萌发形成过程中的最早阶段。这时虽然瘤细胞被血液带到了某一组织器官，但是这时由于机体自身的防御性屏障作用，瘤细胞尚处于休眠状态，还缺乏生长的能力，需要经历一个时期之后，在瘤细胞基本冲破机体防御性屏障时，方能开始生长。然而令人惋惜的是，这种微转移不生长到一定的体积，临床上难以发现。可以肯定，一个患者如果能在微转移时得到诊断并给予治疗，其治疗效果肯定会使人满意，如从转移灶的体积讲，一般认为，肿瘤转移灶的体积直径1mm（估计含瘤细胞1000　000）以下者可称为微转移。

微转移概念的提出，既给临床诊断水平提出了更高的要求，同时又对肿瘤转移治疗学的进展有重要意义。当代瘤细胞生长动力学的观点认为，转移灶的体积越小，它所含生长部分的瘤细胞占群体中的比例越大。因此微转移对抗癌药物（抗代谢剂）越敏感，治疗效果也越好。实验治疗学提示：临床对未发现明显转移的患者，可用化学药物及免疫治疗，以辅助手术治疗的效果。这样可望将微转移扼杀在转移灶形成的摇篮中，这对减少术后复发和转移灶的形成，争取良好的预后有重要作用。但是对微转移的患者最好不要用放射治疗，因为放疗对微转移不但没有积极作用，还有可能因为放射线瘤细胞的残留而增加转移的危险性。当然对那些转移灶已经形成或者病理类型对放疗敏感，又无法手术切除者被迫使用放疗也不能完全持消极的态度，这里所指的主要是微转移的治疗。

4．癌细胞血症和白血病转移问题　癌细胞血症是指癌症患者的外周血液中出现大量癌细胞的现象。有文献报道，有时癌细胞可占血细胞总数的57%，与急性白血病极相似，这种情况多见于晚期肿瘤患者，是全身性广泛转移的标志，对治疗和预后来讲已无特殊的意义。

白血病的转移也是以血行转移为主的，但是属于癌转移中的特殊情况，因为白血病本身就是从全身造血组织弥漫发源的，仅个别表现为局限性粒细胞肉瘤，相隔较长时间后开始出现明显的白血病表现。白血病细胞虽然也可称为癌细胞，但与其他癌细胞有明显的特殊性，进入血液循环之中并由此转移扩散，基本上是固有的特殊属性。白血病细胞随血液循环无处不到，并且可以在任何组织间隙中弥漫浸润，使许多器官表现出弥漫性肿大，如肺、肝、全身淋巴结等，是恶性肿瘤转移中最广泛弥漫的血行转移。白血病细胞所到之处，不但可以对组织器官浸润，同时还可使这些器官的单核巨噬细胞系统组织发生髓样化生，也参与白血病性生长，成为弥漫多灶性起源的一个组成部分。