从关注现象到深入本质

严格说来，肿瘤属于慢性疾病，在早期发展是十分缓慢的。肿瘤细胞来源于机体组织的正常细胞，一个正常细胞变成为一个肿瘤细胞需要经过增生、间变到恶变的过程；一个癌细胞每分裂一次需要15d左右，也就是说，一个癌细胞要发展成为一个1cm直径大小的肿瘤一般需要15年的时间，在这个过程中，机体内部在发生着变化，这些变化也许病人自己可以感觉到，也许感觉不到。在一定的情况下，如机体抵抗力低下、肿瘤发生感染等因素可能会出现一些症状、体征，但是这些症状、体征大多数是不典型的、复杂多变的。有时患者也许仅因为某一种特殊的症状而就诊，在通常情况下，肿瘤早期因为缺乏典型的症状、体征诊断十分困难，而症状、体征一旦典型化了，往往就发展到晚期。如因压迫发生了功能的障碍或发生转移，这时即使确诊，其治疗效果也不理想。因此，对肿瘤的诊断一定不能局限在表面现象上，而应从一开始就应该设法能够深入到疾病的本质，树立一种深入本质的思维方法。

在人类认识事物的过程中，常常是需要通过现象来认识本质，而肿瘤患者在早期几乎是没有什么症状的。一旦出现症状，所表现出来的现象往往是不典型的或者是十分隐匿的，作为临床医生要认识这些十分隐匿、缺乏规律性的表现，对出现的种种现象具有高度的警惕性和较强的识别能力，才能够通过某些不典型的现象分析把握其本质，这既是一种思维方法，也需要具备相当的能力，这种能力主要来自医生的经验积累和深入本质的思考。

一般而言，事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在肿瘤诊断过程中，往往可以通过某些疾病特殊的现象，经过分析和研究而捕捉到疾病的本质，这当然需要有高度的警惕性、灵敏的思维头脑、丰富的知识经验作为基础。

除了皮肤癌和其他体表容易直接发现的肿瘤外，大部分恶性肿瘤都位于组织器官的内部，特别是脏器肿瘤。肿瘤的诊断往往是困难的，这是因为肿瘤在早期缺乏症状，有时偶然出现症状，也是以间接的方式表现出来的。如肺部的肿瘤出现干咳，常被误认为一般的感染、咳嗽；肠道的肿瘤，而被误认为肠炎、痢疾；胃部的肿瘤当做一般的慢性胃炎、溃疡病等。实际上，这些症状都不是肿瘤本身引起来的，而是其间接作用产生的。如果医生仅满足于这些疾病的现象，不再深究，就容易把真正的肿瘤漏掉，按一般的疾病处理。在诊断学上有一个原则就是先多见，后少见，而对肿瘤患者来讲，这些表现出来的早期症状，又常常是临床上许多常见疾病所表现出来的常见现象。从诊断原则上讲，满足于这些常见现象并没什么错误，但是对肿瘤的诊断来讲，确实是不妥当的。因为，它没有通过一般的疾病现象，深入疾病的本质，不易尽早使疾病获得确诊，易延误诊断，从而失去有效的治疗时机。

另外，现象在特殊的情况下，还可以是假象。假象也是一种现象，是被真象掩盖或颠倒了的现象。如果医生所遇到的疾病现象并不代表其本质，而医生的思维仍然拘泥于现象时，就容易出现误诊。因此，在诊断肿瘤时，要学会识别真象与假象，要分析研究现象产生的原因、真实性及其与疾病的因果联系。

在临床诊断过程中，从理论上讲，无论任何一种疾病都要通过一定的现象表现出来。医生在诊断疾病时，最先接触所感知到的是疾病的现象，如病人诉说的恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛、腹泻、脓血便等症状，体温、脉搏、血压及其他体检指标变化，这些都可以看做是疾病的现象。这些现象虽然对诊断疾病是不可缺少的依据，通过这些现象可以使医生准确地认识疾病的本质，但是在诊断疾病时，绝不是说发现了疾病的这些现象，就可以确立诊断了。因为现象是事物的外部联系和表面特征，是本质的外部表现。现象虽然是本质的反映，其他事物可以通过现象认识本质，但是又不等同于本质。本质是相对稳定的，而现象则是流动的、容易发生变化的。现象露于外，容易被人们感觉到，而本质藏于内，需要经过分析、研究、判断、识别真伪等思维过程才能把握住其本质。本质是同类现象中的一般的、共同的东西，现象只是本质的某一方面的具体表现形式。

另外，现象中的假象也是一种现象，它是本质在特殊条件下的一种反面表现，是由本质派生出来的自身的对立物。在疾病的发生发展过程中，许多本质不同的疾病，可以出现共同的疾病现象，而相同的疾病由于一些复杂因素的影响，又可以出现不同的现象或者假象。因此，在临床工作中，医生虽然需要透过大量的疾病现象来认识疾病的本质，但是又不能把自己的认识仅仅停留在现象上而不去进一步深究。现象通常是很肤浅的表现，医生只能把现象当做认识疾病本质的起点和线索，只有透过表面的现象，进一步地深入探究，才能认识到疾病的本质，假若仅仅凭借现象就作出诊断，结果往往会导致误诊。另外，对于具体的疾病来说，在其发生、发展的过程中，会依据其病理变化的时间和程度而表现出不同的现象（如病变的早期和晚期就可能出现截然不同的表现），因此，对于现象的认识还需要进行动态的观察，要不断地发现新的、变化了的现象，并将这些因素归纳入思维活动中去，才能获得正确的结论。

以结肠癌为例，结肠癌是一种误诊率很高的疾病，据国内文献报道，误诊率高达76．15%，延误时间在3个月以上者占66%，是目前具有现代化诊断手段条件下误诊率较高的肿瘤之一。分析其误诊的原因，并不是由于疾病本身复杂，也不是由于检查确诊有什么困难或缺乏特殊的检查手段，主要是因为医生容易满足于结肠癌常见的已知症状、体征，未能作及时深入的研究。临床上结肠癌以腹泻、黏液样便、便血、排便不畅、里急后重等为主要表现，而这些表现与慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱的症状有许多共同之处，使肿瘤刺激肠壁，影响蠕动功能所产生的间接表现。当出现上述症状时，患者本人，特别是经治医生，都容易忽视结肠癌的存在。不但病人是这样，就连医生也是如此，许多患者不愿系统检查，以致不能及时确诊，也是因为所表现出来的症状、体征是人们比较熟悉的常见病的症状体征。因此，病人往往难以引起足够的重视，常常想当然的按照一般的肠炎或痢疾来处理。据文献统计，60%的患者在就诊前，其症状已达1年之久，仅有20%的患者在出现症状之后3个月内就医，而且多数病人在确诊之前已有多次求医的历史，但医生却往往仅根据表面现象而误诊为其他疾病，这就是仅拘泥于现象，而不善于通过现象深入本质的结果。

结肠癌是如此，其他癌症也是这样，如胃癌、肺癌等。在确诊前大多数病人虽然已经表现出了某些症状体征，但是常常当做其他疾病。也是由于这些疾病所表现出来的症状体征与其他疾病几乎没有区别，如胃癌的上腹部不适、消化功能不良、恶心等几乎与慢性胃炎、胃十二指肠球部溃疡没有太大的差别。肺癌在早期几乎是没有症状，在出现压迫症状时，也仅有刺激性干咳、痰中带血、胸闷不适等，而这些症状又是某些良性疾病如慢性气管炎、肺气肿、支气管扩张等所共同具备的症状。因此，如果医生或者病人仅从这些症状体征上来确立诊断，而不是通过这些症状体征深入本质的分析研究，那就很容易满足于此，而发生延误诊治的现象。等到各种属于疾病本质性的表现形式（即现象）出现之后，往往已失去了最佳的治疗时机。

许多恶性肿瘤常常在没有明显症状的情况下，以转移灶引起不适为首发症状而就诊。实际上，在此之前也许有一些微小的、不明显或者根本没有引起患者本人在意的症状，只是未被注意或缺乏对这些不典型症状的认识。当转移灶症状出现时，又过分注意转移灶，而忽视了原发病灶的症状，这是肿瘤诊断过程中的复杂性引起的，在许多恶性肿瘤中都有类似的情况。如果不深入研究其本质，常常容易因注意转移灶，而忽略原发灶，这在胃癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌的诊断中尤其多见。由于肿瘤具有特殊的生物学特性，转移又常常缺乏规律性，因此，转移灶也是五花八门。如姚联忠等报道6例以转移灶为首发症状的胃癌，其中转移灶分别发生在阑尾、胆管、直肠、卵巢、右肺下叶、腹膜炎等。其中1例右下肺转移者，首发症状为胸痛和咯血，这就给正确的诊断增加了难度，如果不通过这些极其复杂的表现而深入本质，治疗是很难以奏效的。

再以肺癌为例，在出现肺部及呼吸道症状之前，常常会出现以肺外表现为特征的症状，有些症状或转移灶甚至远离肺部。如果没有深究本质的思维准备，几乎很少会考虑到其原发灶位于肺部。文献统计，肺癌的脑转移率为20．7%～31．8%，居各种肿瘤颅内转移的第一位。而肺癌在未出现肺部症状之前，以脑转移为首发症状者约占10%，其中有10%是以癫为首发症状。癫属于慢性疾病，并且是间断性发作，很少会引起患者和医生的重视，在目前分科极细的情况下，癫属于神经系统疾病，而肺癌属于呼吸系统疾病，所以很难将癫与肺癌联系在一起。

另外，肺癌的骨转移发生率更高，为30%～64%，好发的部位是胸椎、腰椎等部位，最先仅表现为腰痛，逐步出现放射性疼痛，这些症状在未出现肺部症状之前常规的思维方法均很难把二者联系起来，常常是把现象误认为是本质，把转移灶当做普通的原发病来治疗。因此，肿瘤的诊断特别要强调通过现象深入本质，不能被表面的虚假现象所迷惑。