分期分类治疗的原则

恶性肿瘤的演变发生和发展转移，是一个长期缓慢发展的过程。在这个过程中，由于受到机体各种复杂功能的影响，每个阶段所表现出来的生物特性是不同的。比如一个极早期的微型肿瘤，可以生长十分缓慢，甚至在机体防御抵抗能力极强的条件下，会自然消亡。而一个已经到了晚期的恶性肿瘤，由于这时机体抵抗力下降，在肿瘤与机体防御与反防御的拮抗中，肿瘤处于优势，因此不但生长快，还可能迅速转移而导致病人死亡。因此在对恶性肿瘤治疗过程中，人们早已注意到了按照临床分期选择治疗方案的原则。

早期局限性癌瘤外科手术的效果最佳，应列为首选治疗方法，其治愈率可达70%～90%以上，如早期口唇癌、涎腺癌、甲状腺癌、宫颈癌、食管癌、胃癌等的治愈率达90%以上，结肠癌、直肠癌、喉癌、卵巢癌等亦可达70%以上，而那些超出早期范围的，则须考虑手术辅以放疗、化疗等综合治疗相结合的方法，才能取得更好的治疗效果。

临床分期是根据患者的病史，临床体检所见到肿瘤体积的大小、范围和辅助检查、实验室检查指标综合分析之后，对患者的肿瘤所处的发展阶段的判断，并以此来指导治疗方案的选择和预后的评估。一般是根据肿瘤的大小形态、范围，有无转移和邻近器官组织受累及全身状态，大概分为早、中、晚三期；或根据临床经验从专科分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。①早期：肿瘤仅局限于某一器官组织的一部分（在某一定的解剖区域）。尚未侵犯周围的器官组织，无转移现象，患者自觉症状不明显，全身一般情况和劳动能力良好。②中期：肿瘤的体积较大，已侵犯占据所在器官的大部分及邻近器官组织，已出现局部淋巴结转移，但尚未发现远处转移，患者已有症状，一般情况和劳动能力尚好。③晚期：肿瘤体积巨大，较广泛地侵犯所在器官，并波及邻近器官组织，或原发肿瘤虽小，甚至一时尚未发现原发肿瘤，但是已有局部以外的淋巴结转移或远处器官转移。患者全身体质已衰弱或出现恶液质，基本上已失去劳动能力。

对恶性肿瘤患者判定临床分期，对指导临床治疗和判断预后有十分重要的意义。为了使临床分期更加科学，国际抗癌协会早已重视恶性肿瘤的临床病期分类，于1953年对乳腺癌、宫颈癌、喉癌的临床病期进行分类，提出了临时草案，经过多次讨论修改于1959年提出了乳腺癌的临床病期分类，目前已确定了27种病症分类法，并用10种文字在世界范围内出版。如今早已成为世界各国医生所熟悉的，简称为“恶性肿瘤的TNM分类法”，特别是乳腺癌、喉癌、胃癌、宫颈癌和宫体癌五种癌瘤，于1972年进一步修订，供各国临床学者们试用，试用期在1973～1977年。这种分类法，是记录评价恶性肿瘤范围、选择治疗方案和对照治疗效果的基础。并且在不断研究制定更多恶性肿瘤的TNM分类法。我们认为，无论是临床分期，还是TNM分类法的制定，都是恶性肿瘤临床治疗时值得参考遵循的。因为按照分期分类选择治疗方法更加符合肿瘤的生物学特点。更能避免肿瘤治疗时的盲目性和主观随意性，更有利于对恶性肿瘤治疗效果的评价和预后研究。

在临床上，按照上述分期属于早期的原位癌或实体肿瘤，多主张局部的彻底切除。如位于皮肤或黏膜的原位癌也可以应用激光、微波或冷冻的方法，在全身免疫功能较好的情况下完全可以达到治愈的目的。如果对早期肿瘤非要去追求切除的范围越大越好，这显然没有必要，同时盲目的扩大手术范围可能会在一定程度上破坏机体的免疫功能，反而对预后不利。这在以往有乳腺肿瘤扩大根治和头颈部肿瘤预防性颈清扫的应用过程中已经得到了证实。在历史上乳腺恶性肿瘤的手术方式曾经历了单纯乳腺切除根治术，扩大根治，超根治术，又回到单纯部分切除＋综合治疗的过程。实践证明手术的范围并不是越大越好，历史上曾被称为的超根治性手术的远期疗效并没有达到所期望的效果，而是与单纯部分切除的效果相仿。人们经过了认真的思索观察后认为，这种超根治性的手术不符合乳腺自身的生物学原则，较严重地破坏了乳腺周围淋巴防御系统的功能。这时，也就是20世纪的50年代中叶，体积大于2cm，临床已怀疑有淋巴结转移者行改良根治术；肿瘤位于乳腺内侧或中央，肿瘤体积在2cm内，又未发现淋巴结转移者，行单纯性切除；肿瘤位于乳腺尾部，其体积小于2cm，临床检查未发现淋巴结转移者，行乳腺部分切除。经过大量的临床统计证明，根据上述原则切除的乳腺癌患者，不但改良根治术的治疗效果与根治术一样，而且同期患者单纯部分切除与根治术相比，远期效果也无显著差异。对头颈部恶性肿瘤颈清扫的手术亦是这样，在历史上也经历了无论有无转移均常规行扩大性清扫，选择性清扫，治疗性清扫，或早期患者不予常规清扫的过程。实践证明，早期未发现颈部有淋巴结转移者，过早地大范围的颈部清扫不但没有必要，反而破坏了颈部淋巴系统。对出现转移者，如果不给予及时清除，当然也是不合理的，其预后也不可能令人满意。因此，必须依据临床分期选择不同的术式和治疗方案。如早期选择单纯性切除或局部治疗，中期选择根治或扩大根治，晚期则选择全身性治疗，为局部择期的切除肿瘤或转移灶创造条件，这样可能更为合理，对争取一个良好的预后更为有利。还应当指出的是，由于恶性肿瘤具有特殊的生物学特性，无论是早期、中期和晚期患者，也无论所选择的治疗方法是局部切除、扩大切除、根治性切除还是全身性强化化疗，都应当考虑到全身免疫机制的保护及术后功能和生命质量的要求。另外无论选择了什么样的术式，在术后仍应进行严密的系列化免疫监视和长期的随诊。一旦发现可疑转移灶或刚刚出现复发，应果断地采取补救措施，如再次手术或放疗、化疗。这些都是十分重要且必不可少的。