精细化多层次原则

随着多种临床治疗技术的日趋成熟，基础科研成果向临床应用的不断转化，肿瘤的临床治疗观念也随之更新，过去治疗肿瘤从形态学入手，而随着上述研究的深入要取得更好的临床治疗效果必须由过去的满足于形态学的治疗转向精细的分层次的治疗，也就是说使肿瘤的治疗逐步走向量体裁衣，过去肿瘤的诊断满足于形态学这一层面，而现在已从形态学转变为从免疫学、细胞遗传学及分子生物学特性来细化诊断的过程进行分层诊断，从而也引来了分层次的治疗，只有这样才能大大提高肿瘤的治疗效果，以白血病为例，白血病是一种常见的血液系统的恶性肿瘤，以往临床借助显微镜来诊断，从形态学上分为急性和慢性白血病，而今天诊断白血病不仅满足于形态学的变化，还要从分子生物学、基因染色体、细胞遗传学水平全方位、多角度地进行诊断和筛选，尽管这种诊断的结果分形仍然是急性淋巴性白血病（ALL）和急性骨髓性白血病（AML）两大类型，但毕竟可参考的资料多了，可以根据这些参数的特异质性将其更加详细的分层，将这一疾病不同类型进行分门别类，如果这样将对个体化的精细治疗更有益处，将会总结出更有针对性的治疗方案，当积累更多的循证数据之后，就会有多样化的治疗手段，就可以使每个患者根据其分层分类，按照其病情量体裁衣，因此今后的肿瘤治疗就是要针对不同疾病、不同亚型的患者进行有针对性的治疗策略，让每一个患者都能接受到最适合自己情况的治疗方案。

过去患者一旦被诊断为白血病，就意味着等死。随着科技进步出现的联合化疗、骨髓移植、靶向治疗、细胞治疗等多种手段，已打破了过去死亡的梦魇。在精细化的分层诊断基础上，结合多手段多技术分层治疗，会对不同类型的患者定制不同的治疗方案。

从统计学上的意义来讲，一种技术发展到一定程度就很难再有进一步增长的空间。单一技术（如化疗或骨髓移植）在治愈率上可能短期内难有明显的提升，但如果排列组合多种治疗方式，一种治疗方式不适合即转向其他治疗手段，这种分层治疗会使患者在某一疾病的治愈率上得到显著提高。

例如，儿童白血病经普通化疗有70%～80%得以治愈，剩下的患者可以通过骨髓移植得以治愈，骨髓移植的治愈率为80%。而综合两种治疗手段，即有90%的儿童白血病可以得到治愈。

再如急性骨髓性白血病，按照细胞遗传分型可分为低危组、中危组、高危组。低危组化疗50%～60%可治愈，中危组30%左右可治愈，高危组仅10%左右可治愈。如果对化疗不能治愈的患者做移植，低危组70%～80%可治愈，中危组有60%～70%可治愈，高危组30%～50%可治愈。总体来讲，如果患者化疗不能治愈，需接受骨髓移植，这一疾病总的治愈率可以达到60%～80%。这种组合的搭配提高了单一技术（如化疗）的治愈率。当然，上述都是在理想状态以及疾病临床路径明确的前提下完成的。现实医疗环境中，医生的水平、患者家属的态度、患者的心态和医患配合默契的程度都会直接影响治疗效果。

分层诊疗的最终的目标是为个性化治疗埋下伏笔。所谓个性化治疗，不止是在治疗之初需要基因诊断等手段选择治疗方案，还需要在治疗过程中定期检测其基因水平，并根据监测结果了解治疗效果并预测病情转归。例如，慢性粒细胞性白血病一般建议每3个月检测染色体和基因水平，一年检测后会有95%的把握确认患者治疗后5年内的复发率，这就实现了个性化治疗的过程。如果在检测过程中治疗效果不佳的患者，如考虑基因突变，应及时更换Ⅱ代靶向药物；如果Ⅱ代或者Ⅲ代药物效果依然不好，还可转向骨髓移植，依然能达到70%的疗效。