手术的种类

对肿瘤患者实施外科手术，其目的有两种：一是为了明确诊断，如活组织检查，深部脏器的探查术，探查除明确诊断外，还可以同时进行治疗，具有诊断和治疗双重作用。二是治疗为目的的手术，在临床实践中，人们期望对肿瘤患者所实施的手术都能够治愈，然而由于每位患者就诊的时机不同，所患肿瘤的临床分期不同，在实际手术治疗过程中，从其手术的目的和实际可能收到的效果来看，又可分为治愈性手术、姑息性手术、区域性淋巴结清扫术、局部复发及远处转移的手术等。

（一）治愈性手术

治愈性手术是指所期望的目标和对肿瘤切除的彻底性而言的。并非经过此手术后就彻底治愈了肿瘤，再也没有肿瘤的转移和复发了。大多数恶性肿瘤都是从其原发性向四周组织扩展的，还有少部分可能是多原发性的。但是现有的各种检查方法，包括手术中肉眼观察在内，都无法准确判定肿瘤细胞确切的浸润组织，在切除时切除的范围受多种因素的制约，期望切除的和实际切除的并非完全一致，所以只能要求手术在最大可能的范围内进行。而且尽量争取手术进行得愈早愈好。实践证明，治愈性手术能否真正达到治愈，不一定决定于手术切除的范围，而是要看是否符合患者的实际。

治愈性手术主要适用于临床Ⅰ～Ⅱ期或部分Ⅲ期患者，凡是肿瘤局限于原发部位和邻近区域性淋巴结、全身情况良好、无远处脏器和血行转移者，切除的范围一般指全部彻底的切除肿瘤组织及所在部位器官的大部组织，必要的区域淋巴结大块清除。即临床上常说的根治术、扩大根治术。如乳腺癌根治、胃癌根治术等术式。选择和运用治愈性手术，原则上不是根据切除的范围来评价手术的效果，而是在充分认识各种类型癌瘤生物特性和发展规律的基础上，结合运用外科病理的理论知识和临床经验以求切除的范围恰到好处。在切除的范围上，不同的患者、不同病理类型的肿瘤，不能也不可能选用一种模式、一种规格，而必须根据肿瘤所在的部位、病理类型、临床分期、术中所见及机体免疫状况等，在全面权衡的情况下确定切除的范围，如基底细胞癌较同样大小的鳞癌切除范围要大得多。恶性黑色素瘤的切除范围要比鳞癌更大才合适。任何不分具体情况把肿瘤切除的范围过分缩小或盲目扩大的做法都是不可取的。

（二）姑息性手术

从治疗的目的性来说，姑息性手术主要用于减轻症状或改善功能。如减轻疼痛，切除溃疡型癌瘤以减少出血和感染，减轻咳嗽和气喘以改善睡眠，解除窒息或梗阻等。其手术的基本出发点是不增加患者的更多负担和痛苦，延长患者的生命。主要适用于比较晚期肿瘤，范围较大、浸润范围广的患者。严格说来，姑息性手术仅是综合治疗的一部分，在其术前或术后常需要辅以放疗、化疗及其他治疗。临床上常用的姑息性手术有胃、膀胱造瘘术，器官的部分切除术，肠管及胃吻合改道术，神经阻滞术，血管结扎术等。

1．造瘘术　临床上常用于胃、结肠、膀胱及晚期食管癌患者。如发生梗阻又无法手术切除或已有广泛转移不宜手术时，过去常选择胃造瘘来供给食物，但实践证明并不一定能延长患者的生命。目前主张放疗、化疗或食管插管的方法，如食管癌放疗后因瘢痕造成梗阻时可做胃造瘘、肠造瘘。对晚期直肠癌无法手术切除时，可用肠造瘘能收到减轻患者痛苦和延长生命的效果。但是任何部位的造瘘都是迫于无耐，无论是肠道、食管和膀胱造瘘都是十分痛苦的。不到万不得已最好不要造瘘，还是应创造条件争取使癌瘤部分切除或改道转流为好。

2．器官部分切除或全切除术　近年来，随着外科技术和麻醉技术的提高，包括一些重要部位的肿瘤都可以争取用全部切除癌瘤及器官的方法来最大程度的延长患者的生命，如食管切除用空肠代食管、胃全切除结肠代胃、头颈部晚期癌瘤的广泛切除、用肌皮瓣等修复缺损或功能重建。虽然不能像早期患者那样获得治愈，但是能够最大限度地改善患者的生存质量。如果能够在术后辅以其他有效的全身治疗，还可能取得与治愈性手术相仿的令人满意的治疗效果。另外随着外科技术的进步，关于手术的适应证也在不断扩大。过去认为腹腔器官的肿瘤，如胃、肠道肿瘤已发生肝及腹膜转移时则视为治愈性手术的禁忌证。但是近年来，对探查中见有肝转移，但病灶小、肝功能尚正常者，仍可积极争取彻底切除原发病灶或同时行肝叶切除，术后患者仍可健康生存相当长的时间（1～2年或更长），这样要比放弃根治性手术只做姑息性治疗效果好。

3．肠管吻合转流术　是临床上比较常用的姑息性手术之一。主要适用于晚期腹腔器官的癌肿，无法手术切除已发生明显梗阻者，用以缓解症状、解除梗阻。如胰腺癌侵犯和压迫胆管时，行胆囊空肠吻合术，可以解除梗阻性黄疸。食管、胃或食管、空肠吻合解除食管癌引起的梗阻，宫颈癌患者输尿管移植术缓解尿路梗阻等，都属于此类姑息性手术。虽然不能使癌瘤缓解，但是对暂时或短期改善症状是行之有效的。

4．神经阻滞术　是一种通过外科手术，以解除和缓解恶性肿瘤患者晚期疼痛的姑息性方法。因为要求将神经束切断，并且时间要早，支配范围要广远，晚期患者已经有严重疼痛时效果则不理想，有时还会因为失去知觉和麻痹而更加痛苦。如为了缓解肠壁肿瘤引起的疼痛，可切断脊髓后侧根，口腔颌面部肿瘤引起的疼痛切除三叉神经或第Ⅱ、Ⅲ神经根。切断由于要求在早期施行，而往往在早期疼痛尚未达到一定程度时，病人接受此手术多不乐意，而已长期忍耐疼痛的晚期患者治疗效果又差，所以临床上并不常用。

（三）局部复发的手术

肿瘤术后复发是指手术治疗后肿瘤消失，患者临床治愈，经一段时间后原切除部位或附近再发，再发肿瘤的性质应与原发肿瘤相同，并已除外多原发性肿瘤。临床上无论是治愈性或根治性手术，都是一种期望，实际上治愈性根治术后仍然会有明显的局部复发现象。文献认为头颈部癌切除后局部复发的发生率在25%～35%，子宫癌术后有残余和复发者平均占30%。因此对手术后复发患者的处理是肿瘤治疗过程中面临的实际问题。局部复发出现的早晚，虽然与手术的彻底性和手术操作的技术性有关，但是，主要由肿瘤的生物特性、机体免疫力、肿瘤的临床分期和原发部位决定的。平时人们常对术后局部复发患者的治疗持消极态度，把复发看做是肿瘤恶化的表现，这是错误或不恰当的。实际上无论是体表还是器官脏器肿瘤术后复发，对患者争取积极的再手术仍然可以取得较好的治疗效果，绝不应因复发而放弃积极的治疗。

文献认为，在术后复发的诸多因素中，临床分期十分重要。只要在手术时尚无出现区域性淋巴结转移，加上合理的手术，局部复发的发生率一般较低。头颈部癌复发时间多在术后15个月左右，即使出现复发只要能够及时发现，在全身情况允许时，仍应毫不犹豫地再次手术切除。文献报道，约70%的患者能取得较满意的治疗效果；喉癌术后局部复发再次手术，仍有50%～70%的5年生存者；口腔癌复发者再手术有15%的5年生存；宫颈、子宫癌手术或因盆底中心部残余癌或局部复发癌再施以盆腔器官清除术，其5年生存率可达30%以上；临床上软组织肉瘤术后复发者大多数可以再次手术，甚至多次手术。如果在术后根据患者的具体情况辅助一些其他全身性治疗，特别是免疫治疗、化疗，多能取得较好的效果。

（四）淋巴结清除术

恶性肿瘤常见的转移部位是区域淋巴结，因此在外科手术治疗过程中，区域性淋巴结的处理是外科治疗的重要组成部分。为了彻底根治肿瘤，控制和治疗转移，临床上在原发肿瘤切除后或切除的同时常再外加区域性淋巴结清除术。目前以预防和治疗为目的的淋巴结清除分为两类，即预防性淋巴结清除术（又称选择性）和治疗性淋巴结清除术。

预防性淋巴结清除术是指临床上未能触及区域淋巴结的情况下，所做的清除术，在历史上此术曾被广泛应用。而治疗性淋巴结清除术则是在临床上触及或术中看到肿大淋巴结时所做的淋巴结清除术，从表面上看预防性清除似乎比较积极，而治疗性趋于保守，实际上并非如此。目前对于治疗性清除术已经形成共识，但是否作为常规做预防性清除意见尚不一。许多学者不大主张常规做预防性清除术，理由是预防性淋巴结清除术只有在临床上扪不到淋巴结而病理阳性时才有实际意义，但这种潜在转移单凭触诊和肉眼观察是很难确定的。临床上发现一般较表浅而且体积较小的鳞癌发生区域性淋巴结转移的机会较少，较大浸润者发生区域性淋巴结转移的机会较多，以颌面部癌为例，下唇部癌转移率仅12%～16%，而舌癌、口底癌的转移率可高达60%～80%。因此预防性区域淋巴结清除术不能作为常规一概而论，而应根据肿瘤的生物学特性、部位原发灶和转移灶扩散情况等，不同情况区别对待。

另外，随着对机体免疫功能研究的深入，许多研究结果认为，淋巴结参与肿瘤的免疫作用。动物实验证明，肿瘤局部引流区淋巴结中的免疫细胞，对肿瘤细胞的细胞毒作用比其他因素激发产生的免疫细胞大得多。因此认为，对原发灶的早期肿瘤引流区域的淋巴结尚未受到侵犯时，切除淋巴结可能反而促进远处转移。预防性区域性淋巴结清除术只能适用于那些病程已发展至中晚期，确认区域性淋巴结内已有肿瘤生长，淋巴结对肿瘤已失去免疫作用者。而主张做预防性淋巴结清除术者则认为，预防性清除是防止肿瘤转移积极的、防患于未然的措施。因为临床上看到，在部分肿瘤原发灶周围的淋巴结群中，发生明显淋巴结增长时，可以引起淋巴液流速减慢甚至淋巴液流动停止而贮积，出现淋巴管增粗现象。这种情况下，淋巴管的一些备用的侧支循环会使淋巴液流向转变，而发生逆引流现象，这种逆引流有可能会促使非常规引流区域的淋巴转移灶的形成而出现更远的转移。因为在很多情况下，原来有些与淋巴管相通但关闭的毛细血管，在淋巴液瘀积时则变得扩张流通，这有可能使癌细胞有机会由此而直接进入血液循环，促使和直接造成远处转移或血路转移。因此认为，无论是否发现转移都应当将区域性淋巴结清除。但是这种常规做预防性区域淋巴结清除的观点未能得到临床学者的一致认同。

近年来，围绕是否做常规预防性淋巴结清除术，或外科手术对淋巴结的处理问题，许多学者曾进行了不少的努力，目前基本趋于一致。那就是给予积极的清除，对早期患者的区域性淋巴结，应在观察的同时给予保护或保留。多数学者认为，淋巴结对肿瘤的转移是有一定的阻滞或免疫作用的。在一定程度上对某些患者有延缓病期，抑制发展，争取可贵治疗时间的作用。在动物肿瘤实验中证明，如事先切除腰部及肾周围淋巴结群，然后在睾丸内接种肿瘤，这个动物则很快死于全身性转移。而对照组不切除淋巴结的动物，接种后则生存期明显延长，而且发生全身转移的概率显著下降。

乳腺癌手术淋巴结清除问题曾是争论较多、研究也较多的问题之一。目前通过研究和临床实践所获得的证据也已经基本取得了共识。Fisher在对乳腺癌患者淋巴结转移的临床研究中发现，乳腺癌患者的腋淋巴结有四种不同的表现。①淋巴结中有明显的窦细胞和淋巴细胞增生，而淋巴结中未发现癌细胞。②淋巴结有明显的增长并发现癌细胞。③淋巴结无明显增生现象亦无癌细胞存在。④淋巴结无明显增生但有癌细胞存在。对上述不同情况的患者进行随访发现，淋巴结有明显增生者很少发生远处转移，预后较好。有增生而无癌细胞转移者术后5年复发率为21%，5年生存率为76%，10年生存率为65%，而淋巴结无增生而有癌细胞转移者其5年复发率为67%，5年生存率为46%，10年生存率为25%，发生广泛转移者较多，发生时间也较早。因此认为，肿瘤原发灶周围的淋巴结增生情况反映了机体对肿瘤的抵御作用。如将这些淋巴结一概切除，不但无利，反而对预后有害。

临床上较常应用的区域性淋巴结清除术的基本方法及适应证如下：

1．颈淋巴结清除术　适用于头颈部恶性肿瘤。如甲状腺乳头状瘤、唇癌、腮腺恶性肿瘤，上颌窦癌、喉癌等。这些肿瘤有些颈淋巴结转移出现时间较早，并且可能长时间的存留，很少发生血行转移。有文献指出，口咽部癌患者在死亡时，仍有80%的肿瘤局限在锁骨以上，这种以局部及区域性侵犯为主的特性，为局部积极治疗既提供了理论依据，又为彻底治疗争取良好的预后创造了机会，所以在头颈部恶性肿瘤外科治疗中，经常运用此术式。对原发部位不明的颈部转移癌性淋巴结，可以给予彻底清除，待明确原发部位后及时控制或切除原发病灶。对原发灶已明确者，可以在手术时间同时做颈淋巴结清除术。关于清除的范围，一般应根据淋巴结转移的程度、数量和全身状况能否耐受手术及原发肿瘤的病理形态、生物特性而定。临床上常用的基本方式有三种。

（1）颌下三角区清除术：切除的范围，在颌骨以下舌骨以上，前自二腹肌之前腹，后至胸锁乳突肌前缘，此区域的全部淋巴结、部分腮腺组织、颌下腺等软组织全部切除。手术注意不要损伤面神经的下颌缘支、舌神经和舌下神经。

（2）肩胛舌骨肌上淋巴结清除术：清除的范围是除肩胛舌骨肌以下、锁骨以上的淋巴结不予清除外，其他同全颈淋巴结清除术，但此术式临床实际应用者较少。

（3）全颈淋巴结清除术：这是清除范围较广的一种术式，清除范围：上至下颌骨，内至颈中线，外到斜方肌前缘，包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈深肌膜浅面的有关软组织全部切除。副神经若没有癌组织浸润则予保留，否则一并切除。颈动脉、舌下神经、迷走神经、臂丛神经、膈神经、下颌缘支应尽力给予保护，近年来临床上许多学者主张对此术式保守些，即主张保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，这样创面小，软组织缺损少，术后畸形不明显，并发症亦少。这种认识目前已被广泛接受，临床上比较常用，但是对一些颈部转移使用广泛保守性清除有不安全不彻底感觉者，仍需行全颈淋巴结清除术。

2．腋淋巴结清除术　主要用于乳腺癌、上肢皮肤癌、恶性黑色素瘤及淋巴回流于腋淋巴结的胸壁肿瘤。临床上以乳腺癌应用最多，常与原发癌同时切除。手术的适应证是转移的淋巴结仅限于腋窝，尚未固定，有争取全部切除的可能，又没有远处转移者，切除的范围以腋窝为主。有人提出，若肩胛下血管区有转移存在，可以连同胸神经一并切除，但也有人对此持反对意见，多数学者主张保留胸长神经，术中勿损伤腋血管。

3．腹股沟淋巴结清除术　根据转移淋巴结的位置，临床上分为浅淋巴结清除和深淋巴结清除两种基本的术式。浅淋巴结清除术，主要适用于原发灶位于下肢、肛门、外生殖器的鳞癌。深淋巴结清除术式，用于下肢及会阴部恶性黑色素瘤有腹股沟淋巴结转移及上述鳞癌有淋巴结转移的患者。切除的时机可以与原发灶同时进行，亦可在原发灶切除或其他方法控制后分期进行。凡是转移的淋巴结尚未完全固定，大血管未受侵犯，无远处转移，考虑有手术切除可能者，均可作为手术对象。浅层淋巴结清除的范围一般仅限于股三角，大隐静脉切断并结扎，切除股动脉鞘，清除血管前及两侧的缝匠肌连同内收肌表面，腹股外斜肌筋膜表面及腹股沟外环精索圆韧带上的脂肪淋巴组织全部切除。深层淋巴结清除的范围，应包括髂外、髂内血管，腰大肌表面闭孔神经周围，闭孔窝、股管的脂肪淋巴组织，保护髂外血管、输尿管、闭孔神经。

4．腹膜后淋巴结清除术　主要适用于睾丸、外生殖器肿瘤患者，常用于睾丸癌瘤切除时选择腹股沟切口，以备腹膜后淋巴结清除术。方法是先将患侧精索血管起源处结扎切断，游离输尿管，注意保护血液供应不受影响，从肾周筋膜内将肾下板周围脂肪组织剥离，并沿精索血管向下剥离到腹股沟内环口，切除的范围包括肾静脉输尿管下腰静脉周围的脂肪组织。在膀胱后方切断输精管，内侧从肾蒂上方开始，包括位于大血管之前的和大血管之间的脂肪淋巴组织全部予以切除。