放疗位置疼痛感强烈怎么处理

（一）一般原则及治疗计划

放疗是一个包括多种环节、有复杂内容的完整过程。在放疗前应尽可能对肿瘤获得病理学和影像学诊断，了解肿瘤的生物学特性及其扩散规律，以决定放射范围、剂量大小和分割方法。此外还要根据肿瘤类型、病期早晚、全身状况等情况全面地衡量利弊得失，明确放疗的适应证。

放疗病人从就诊、治疗到治疗结束，要经过体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行四个环节的有机配合才能取得成功。体模阶段主要是用脱体模法脱出人体外轮廓，确定肿瘤的位置和范围，以及与周围组织器官的相互关系。根据第一阶段得到的情况，勾划出靶区和计划区的范围，并计算出靶区的致死剂量和周围正常组织特别是重要器官的最大允许剂量等。将有关图像资料输入治疗计划系统，通过电子计算机进行治疗计划设计，获得剂量分布图。上述设计好的计划应该放到模拟定位机上进行核对。所谓模拟机（simulator）是能模拟放疗机几何条件的X线透视系统，可以定出照射的靶区和要避开放射的正常组织，还可以从不同视野、角度进行定位摄片。一旦治疗计划被证实为可以执行，则应在病人体表上做出射野标记，填好治疗单，做好治疗固定器、挡野铅块和组织补偿块等，确定最后的治疗计划。最后计划执行的主要执行者是技术员，其内容有三方面，即治疗机物理、几何参数设置、治疗摆位时治疗体位的固定。随着计划的执行，应不断对计划进行检查和修改。

（二）根治性放射治疗

临床治疗中，头颈部的绝大多数肿瘤，大部分的泌尿生殖系肿瘤、鼻咽癌、乳腺癌、皮肤癌、妇科肿瘤、视网膜母细胞瘤及恶性淋巴瘤等，都适于行根治性放疗，病人在治疗后可望获得长期生存的结果。根治性放疗照射范围较大，照射剂量也高，因此对肿瘤附近的正常组织或器官，特别是一些敏感的组织器官的防护，必然成为治疗中一个值得注意的重要问题。

1．鼻咽癌　鼻咽癌对放射线中度敏感，目前多数情况下采用60　Co或4～6MV加速器X线治疗原发灶，而颈部淋巴结可先用60　Co或4～6MV X线切线照射，再加电子线或深度X线垂直照射。据上海医科大学肿瘤医院1986年的一份资料表明，1136例鼻咽癌放疗后5年生存率为52．3%，10年生存率为38．5%。张有望等对经选择的48例复发鼻咽癌进行外照射和腔内60　Co放射，5年生存率达到86．2%。国内胡立宽等将121例鼻咽癌患者随机分成治疗组与对照组，BID加速超分割组67例，每日照射2次，每次1．6Gy，间隔时间4～6h，每周5次。12次后剂量达38．4Gy，患者休息7～10d，再照射8次使总剂量达64Gy，部分患者原发灶给予加强治疗，最大剂量在70．4Gy，脊髓剂量被限制为38．4Gy／25周，对照组54例患者采用每日1次的常规外照射。结果，BID加速超分割3年局部控制率为73%，常规放射治疗对照组52%，显示BID加速超分割放射治疗鼻咽癌的局部控制率优于常规外照射，患者耐受性好，无晚期并发症。

2．喉癌　喉癌是对放疗较敏感的一种肿瘤，尤其是早期声门癌，如果采用正确的放疗，其效果与手术相仿，且可以保存发音功能。放射方式有连续、分段、超分割和快速超分割放射。Wendt等报道用超分割放射治疗，局部控制率可比常规增加10%～12%。

3．乳腺癌　乳腺癌早期宜行肿块摘除加放射治疗，放疗需要60Co和高能X线。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放疗也能比其他方法获得较好的局部控制和提高生存率。Sheldon等报道Ⅲ期乳腺癌放疗后5年生存率为41%。

4．皮肤癌　皮肤癌对放疗十分敏感，单纯放疗常可达到治愈的目的，特别是基底细胞癌对放疗效果更为理想，对于头面部皮肤癌，放疗具有保持原有容貌的突出优点。

5．精原细胞瘤　精原细胞瘤对放疗高度敏感，较低剂量就能消灭转移病灶。临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤，睾丸摘除后，应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射，直线加速器高能射线、60Co和千伏X线均可作为外照射源。对Ⅱ期肿瘤，应根据转移灶大小设计照射野至充分包括转移的范围。Epstein等认为临床Ⅱ期尤其Ⅱb期肿瘤纵隔及左锁骨上淋巴结转移率可达20%左右，对纵隔及左锁骨上区进行低剂量预防性放疗能有效地消灭隐匿的转移灶而不产生明显的放射损伤。临床Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睾丸精原细胞瘤均需进行放疗与化疗的综合治疗。

6．宫颈癌　早期宫颈癌放疗的疗效与手术相仿，晚期宫颈癌放疗5年生存率也可达到30%～50%。方法有腔内放疗和体外放疗。后者主要针对盆腔淋巴区，可与腔内放疗密切配合，相互补充，以提高疗效。

7．视网膜母细胞瘤　此瘤对放射线比较敏感，不需要很高剂量的照射即可消灭瘤细胞，因此可以用放疗来控制肿瘤。有资料表明，手术加放疗综合治疗的5年生存率明显高于单纯手术治疗。近年来，国外采用非手术方法治疗该病的比例增加，使部分早期患者既能治愈肿瘤又保存了一定视力。

8．恶性淋巴瘤　Hodgkin病和非Hodgkin淋巴瘤对放射线都较敏感，早期患者经大面积放疗后几乎可以达到治愈。王凤英等对67例非Hodgkin淋巴瘤用扩大野或全淋巴结照射较累及野照射提高了生存率，减少了复发率，Ⅰ、Ⅱ期5年生存率为72．6%。

9．脑肿瘤　CT或MRI证实术后病灶残留的脑恶性胶质细胞瘤（BMG），随机分为单纯常规放射治疗组（单放组）和常规放射治疗＋X线立体定向放射治疗（立体定向放疗组）。单放组常规剂量分割照射，5次／周，每次1．8～2Gy，总剂量46．20～65．95Gy，中位剂量57．81Gy。立体定向放疗组先行常规照射，其照射野设计及其剂量分割与单放组相同，总剂量45．80～62．45Gy，中位剂量55．26Gy，于常规放疗结束后1周行立体定向放疗，采用非共面弧形旋转照射，PTV边缘剂量8～50Gy（60%～90%等剂量曲线），中位27．75Gy。分单次治疗、两次治疗、三次分割治疗，分次治疗的时间间隔为1周，单次剂量8～50Gy，中位单次剂量15Gy。结果，治疗结束后3个月行CT或MRI检查，立体放疗组的肿瘤消退率明显高于单纯放疗组，分别为44．44%和22．40%；立体放疗组病人的1年生存率也明显高于单纯放疗组，分别为48．15%和25．86%。

10．食管癌　中晚期食管癌放射治疗的5年生存率为8．0%左右。国内外多家医疗单位报道，外照加腔内放疗能提高生存率，后加速超分割外照射治疗食管癌的初步结果提示，后加速超分割组的疗效好于单纯放疗组。外照射结合近距离腔内照射治疗食管癌已有不少报道，一般认为内外照射结合治疗的生存率好于单纯外照射，局部控制率也有提高。Hishikawa报道43例外照射加高剂量率腔内放疗，另50例单纯外照射达5000cGy以上，两组的2年生存率分别为27．9%和4．3%，两组的局控率分别为62．8%和9．6%。赵瑞芬等报道外照射加腔内照射1800～2000cCy，l年和3年生存率高于单纯外照组，但5年生存率比较无显著差异。20世纪80年代以来，实验及临床研究表明，肿瘤干细胞加速再增殖是上呼吸道和上消化道鳞癌常规分割放疗失败的主要原因之一。国外在头颈部鳞癌进行的加速超分割放疗临床研究发现能提高肿瘤控制率。

（三）姑息性放射治疗

对不能根治的晚期肿瘤患者，姑息性放疗的目的是为了减轻病人痛苦，改善生活质量，力争延长病人生存时间。由于治疗目的不是消灭肿瘤，因而照射范围小，甚至可以不包括全部肿瘤而仅包括那些产生症状的部位，照射剂量也较低。

放疗用作姑息治疗时应用范围较广。皮肤或黏膜的癌性溃疡、肿瘤出血、骨转移引起的疼痛或因肿瘤压迫引起的一些梗阻症状，用放疗均可得到明显的缓解，甚至消失。虽然姑息治疗并无明确的禁忌证，但在病人一般情况差，有明显恶液质或肿瘤转移过于广泛，估计姑息治疗也难奏效时，则不宜行放疗。

以晚期有转移的乳腺癌为例，脑转移局部放疗为最佳选择，15%～25%病人缓解时间可超过一年。骨转移时接受放疗50%～80%可很快止痛。多发性骨转移选择全身治疗是合理的，但对继续疼痛病灶仍宜放疗。对颈椎或压迫脊髓的椎体转移应立即放疗。胸壁复发选择局部放疗及全身治疗。

脑转移癌的治疗手段主要有手术、放疗、化疗、脑血管灌注治疗、鞘内注射治疗等方式。由于近年来立体定向技术成熟，放疗已被越来越多应用于脑转移癌的治疗。由于绝大多数脑转移癌都属晚期，甚至是“先行型脑转移癌”（即先表现为转移癌后发现原发瘤），因此影响预后因素中不单要考虑治疗手段的问题，期别、全身情况、病理类型、转移灶部位、原发肿瘤状况都是影响疗效的重要因素，治疗方法选择上以综合治疗为主，目前临床仍以放疗、手术、化疗（包括局部化疗）为主，至少应选三种方式中的一种。关于小细胞肺癌的预防性脑照射，一项研究认为，小细胞肺癌即使发生脑转移放疗疗效仍然很好，不必行预防性脑照射。而另一项小细胞肺癌预防性脑照射的前瞻性研究表明，预防性脑照射能降低脑转移率但不影响生存率。

综上所述，脑转移癌全脑放疗疗效肯定，不良反应轻，能提高生存率和改善症状，应积极治疗，争取延长生存期。

（四）与放疗有关的综合治疗

1．手术与放射的综合治疗　按应用程序的不同分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。术前放疗可以杀灭肿瘤周围亚临床病灶，缩小肿瘤而提高手术切除率，降低分期，减少术中肿瘤播散的可能。Simbertseva和Zybina对742例直肠癌病人术前辅助照射30Gy，结果放疗组3年和5年生存率明显高于对照组。Fyrtier等还发现，直肠癌局部控制率与术前照射剂量呈正相关趋势，术前40Gy放疗组局部控制率为67%，而照射50Gy局部控制率可达91%。手术＋放射治疗比单纯手术能显著降低早期乳腺癌患者的局部区域复发率，术后全身治疗联合放射治疗比单纯术后全身治疗不仅能降低局部区域复发率，还能提高总生存率和无瘤生存率，表明放射治疗在有效的全身治疗的基础上，能进一步地改善患者的预后。

术后放疗指征是手术局部有残存的肿瘤。在较晚期肿瘤患者，常常有周围淋巴结的隐匿转移处，此时采用预防性照射，可降低局部复发率。Sommer等在睾丸精原细胞瘤行睾丸高位摘除术和高位腹股沟淋巴结清扫术后，应用60Co、16MV、42MV光子和高能电子束治疗，Ⅰ、Ⅱ期患者照射野包括主动脉旁和髂骨旁区域，Ⅲ、Ⅳ期患者另加纵隔和锁骨上区（配合化疗），结果Ⅰ、Ⅱ期5年生存率达到100%，Ⅲ、Ⅳ期为87%，表明术后放疗是一种极有效的疗法。

术中放疗的目的是手术切除肿瘤后，对瘤床或残留病灶，甚至对肿瘤邻近区有可能镜下蔓延的部位直接作单次大剂量照射。术中放疗可提高肿瘤控制与正常组织毒性的治疗比。威斯康辛医科大学Kinsetta教授认为术中放疗在临床上作为对癌症的处理有可能作为一种革新方式。近年来，肺癌术中短距离放疗进展较快，据Hilaris报道，对不能切除或部分切除的Ⅰ、Ⅱ期肺癌病人植入222Ra、192Ir或125I，部分病人结合术后外照射，中位生存期为2．6年，总的5年生存率为32%，5年局部无肿瘤生存率为63%。

2．放疗与化疗的联合应用　化疗是触发肿瘤细胞的凋亡而达到杀灭肿瘤细胞的目的，放疗是诱发肿瘤细胞的细胞程序性死亡及射线对瘤细胞的直接杀伤致其死亡两种途径来破坏肿瘤组织，两者联合可抑制肿瘤细胞的放射性亚致死损伤及潜在致死损伤的修复，具有内在的放射增敏作用。考虑到放疗和化疗的反应和病人耐受等问题，目前，两者的综合多限于对放疗和化疗都十分敏感的肿瘤，或限于肢体远端肿瘤、放疗全身反应轻微者。晚期淋巴瘤、肾母细胞瘤和骨尤因肉瘤作全身化疗和局部照射的疗效已得到公认。

部分化疗药物与放疗同时应用有协同作用，可提高局部控制率，改善生存率。5-Fu通过抑制放射所致的SLD的修复，顺铂通过抑制PLD的修复和增加乏氧细胞放射敏感性来增加细胞杀伤效应。Rotman等用5-Fu连续灌注化疗加放疗，治疗晚期膀胱癌，局部控制率71%～86%，5年生存率62%，较单纯手术或放疗的5年生存率25%～30%和手术加放疗40%的5年生存率有显著提高。研究表明，同时放化疗可明显提高肺癌的治疗效果，其优点为：①同时放化疗有放疗和化疗的各自细胞毒作用；②化疗可提高放射线对肿瘤细胞的敏感性（放射增敏作用）；③尽早杀灭亚临床灶；④有利于交叉抗拒细胞的杀灭；⑤缩短总的治疗时间，减少治疗过程中肿瘤细胞的再增殖。

3．放疗、化疗和手术的综合应用　这种综合的方法对一些放射不敏感的骨肉瘤、软组织肉瘤，特别是肢体的横纹肌肉瘤是比较成功的，可以提高疗效，并因缩小了手术范围而提高了生活质量。临床实践证实，对局部进展期直肠癌病例采取术前辅助放疗加化疗可以降低肿瘤的临床分期。1998年美国国家卫生研究院（NIH）对原发性直肠癌的治疗方案作了进一步的调整：对于T3／T4NM0病例，建议采取术前放疗＋化疗。

手术前同时联合应用化疗和放疗可提高肿瘤治疗的敏感性，早期研究提示完全有效率（CR）明显高于单用化疗或放疗者。在肛管癌治疗中，联合应用化疗和放疗已成为首选治疗，可以替代手术。在宫颈癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和食管癌的治疗中，化放疗联合应用的效果远较单用放疗者佳。手术切除早期肿瘤的效果较好，但局部进展期食管癌的手术疗效不佳。超声、螺旋CT和磁共振成像技术有助于正确评估肿瘤的分期，一旦发生局部进展期癌肿和转移，加用化放疗是有益的。但化放疗有一定的不良反应和并发症，值得注意。