化学治疗的进展

对实体瘤而言，化学治疗主要用于辅助治疗，而单纯的化学治疗主要对象是血液系统肿瘤包括各类白血病、骨髓瘤和恶性淋巴瘤。主要通过化学治疗。近年来，由于临床技术的成熟基础与科研研究不断向临床转化，在化学治疗方面也出现了许多新的发展，过去人们对血液系统的恶性肿瘤治疗的态度比较悲观，治疗的效果确实不令人满意，但是近年来由于基础研究的提高对血液系统的肿瘤开始从免疫学、细胞遗传学及分子生物学层面来细化诊断和细化诊疗方案，从而导致了化学治疗的进步。根据目前的研究仅以恶性淋巴瘤为例，根据最新对恶性淋巴瘤的分类研究已经可以分为80个亚型，每种亚型实际上都是一个相对独立的疾病，这就提示人们不但在诊断方面要遵循个体化的原则，而且对原来的诊断学也提出了新的要求，诊断的细化必然导致治疗的细化，所以化疗的精细化已经兴起。首先强调治疗的方案和药物要建立在分子预测的基础上，同样是淋巴瘤，B细胞性淋巴瘤及T细胞性淋巴瘤治疗方案肯定要有区别的，以往免疫化学治疗的两周方案和三周方案，其结果证实分子靶向药物利妥昔单抗联合CHOP方案的地位更加突。而对淋巴瘤的疫苗治疗则显示，源自患者特异性自体肿瘤的独特型疫苗，可显著延长滤泡性淋巴瘤患者的无复发生存期。

抗癌新药的研究如硼替佐咪和mTOR抑制药的应用也为复发性淋巴瘤开辟了新的治疗途径。

对于霍奇金淋巴瘤的早期治疗，更加强调放疗的重要性。对于有预后不良因素的早期霍奇金淋巴瘤，BEACOPP方案的诱导缓解联合常规方案ABVD更能显示出延长患者总生存期的优越性。

对于非霍奇金淋巴瘤，由于国际预后指数的最新科学评估，针对低、中、高危患者采取积极的不同方案治疗，使得该类型淋巴瘤的治愈率获得提高。

应用新的基因检测技术，如染色体异位、cmyc和p53基因突变来监测患者的预后，为临床医生提供了分子预后指标。

对于T细胞淋巴瘤，其病理分类更加细化，如外周T细胞非特指型淋巴瘤、鼻型NK／T细胞淋巴瘤和血管免疫母细胞淋巴瘤等。对这些不同亚型淋巴瘤的发生机制、临床表现及预后的科学评估，有助于设计特异性的靶点治疗，进而提高淋巴瘤患者的生存率。化疗作为肿瘤治疗三大支柱之一，在肿瘤临床治疗过程中占有重要的地位，虽然对实体瘤而言，常作为辅助性的医疗，但是在临床应用仍然十分普遍，大量的临床实践和实验室结果证明对实体瘤化疗只能杀伤部分癌细胞，很难达到较好控制肿瘤的目的，以目前应用时间较久的5-Fu和丝裂霉素为例，临床病例的统计表明，其临床有效率仅为18%～19%，随着基础研究的深入和临床循证研究的证实，近年来，人们开始主张实体肿瘤的化学治疗，不论是作为辅助性的治疗还是作为主体治疗，都应像应用抗生素那样对肿瘤细胞做药物敏感性的实验，但过去对肿瘤的药物敏感试验都是将肿瘤细胞做平面培养，在这种条件下生长的肿瘤细胞变成了扁平状，它的很多生物特性发生了改变。虽然培养的结果是敏感的，但用于病人往往不敏感。现在已经有了立体培养的方法，在这种条件培养下肿瘤细胞维持原来的性状，用各种化疗药物做敏感试验，其有效率约为20%。此方法如能推广，则有20%的病人可能从化疗中得益，而80%的病人由于对药物不敏感而不必采用化疗。由此可见，以往缺乏针对性的化学治疗无论是作为辅助的治疗还是主体性治疗，都有部分病人因为对药物的不敏感，也就是治疗的针对性不强而没取得应有的治疗效果，反而给病人增加了较多不良反应，这样也许正是人们对肿瘤化学治疗失望的原因和过度治疗因素。

但是近年来由于药物研究的进展，新的合成药物不断应用于临床，并显示出广泛的应用前景，文献报道，2010年美国抗肿瘤通用名注射液市场46．2亿美元，具有巨大的市场潜力。我国江苏恒瑞医药已经成为国内伊立替康最大的生产厂家。他们仿制生产的首批盐酸伊立替康注射液经由上海港正式抵达美国。这标志着国产西药注射液正式掘金美国市场，实现了我市西药注射液在国外市场的零突破，目前，恒瑞正在向美国、欧盟申请10多个仿制药产品认证，预计今年将有2～3个品种获批，并将新申报6～7个品种。根据临床对伊立替康和顺铂对局部晚期宫颈癌患者新辅助治疗的多中心Ⅱ期临床研究，初步分析的71例患者中，9例（12．7%）完全缓解，43例部分缓解，总有效率为73．2%（95%CI：61．4%～83．1%）；13．6%的患者观察有完整的病理学反应（95% CI：7．0%～23．0%），4年的总生存率为87．0%（95%CI：79．5%～94．5%），没有因研究而导致的死亡。最常见的不良事件为脱发76例（87．4%）、胃肠功能紊乱79例（90．8%）；严重不良事件为呕吐18例（20．7%）、恶心14例（16．1%）、腹泻8例（9．2%）、中性粒细胞减少50例（57．5%），有3例（3．4%）由于1个或多个不良事件的发生而中断研究。结果显示，伊立替康和CDDP作为局部晚期宫颈癌新辅助化疗法，显示出较好的有效率。另外伊立替康联合卡铂治疗晚期或复发性卵巢上皮癌（EOC）患者已显示出良好的活性。从2005～2009年，入组的40例患者，中位年龄为59岁（33～78岁），组织学检查发现浆液型占68%，子宫内膜型占17%，其他占15%。35（88%）例患者可测量病灶。TF1＜6个月的患者总RR为31%，中位PFS为5．5个月（范围1～15）；TF1≥6个月的患者，其总RR为56%，中位PFS为10个月（3～16个月）。在第一个周期中出现G3／G4中性粒细胞减少症14／13（68%）、G3／G4血小板减少症17／0（43%）、G3发热性中性粒细胞减少有2例、G3疲劳2例、G3恶心1例、G2腹泻1例。28（70%）例患者推迟了第二周期，伊立替康和卡铂在前12周内的实际剂量分别为每周30．5mg／m2（15～20mg／m2），AUC 1．4（1．1～1．7）。研究结果表明伊立替康和卡铂的联合化疗对改善RR和PFS非常有效，严重的血液学毒性发生率较高，但可以控制。我们对于这个方案的结论是该方案作为二线化疗是很有效的，推荐方案的是伊立替康60mg／m2（d1，d8），卡铂AUC　5（d1），28d为1个周期。