膝部超声检查

膝部超声检查可分为前、内、外和后4个部分。首先检查关节的前部，然后是内侧和外侧，最后检查后部。一般可用7.5MHz的线阵探头。少数情况下，检查腘窝时可用5MHz的探头。检查膝关节的前侧、内侧、外侧时最好采用纵切面，而检查腘窝时，可首先应用横切面。

一、膝前部

（一）股四头肌腱、髌上囊及膝关节前部隐窝

检查时患者仰卧位，膝下垫一软枕以使膝关节轻度屈曲，此体位下股四头肌腱和髌腱可被绷紧。探头纵切放在大腿远端前面的中线处，可见股四头肌腱远端附着于髌骨上缘，内呈多条纤维束状回声（图5-1）。股四头肌腱的后方即为髌上囊，其下方的标志为髌骨底部。保持纵切，探头可从内侧向外侧扫查，以检查整个髌上囊和股四头肌腱。由于仰卧位时髌上囊并不是处于最低位，因此，还应仔细检查内侧和外侧髌隐窝以发现少量积液，或者可以通过用手挤压膝关节内侧和外侧隐窝的方法以使积液流向髌上囊。

图5-1　膝关节前部股四头肌腱

注：A.探头位置；B.超声显示股四头肌腱（长箭头）和髌上囊（短箭头）；C.膝关节前部股四头肌腱示意图

提示：

1.膝关节轻度屈曲位时，可减少股四头肌腱各向异性伪像的发生。

2.膝关节腔积液较少时，膝屈曲时积液位于髌上囊，膝关节伸直时位于髌两侧隐窝。

3.检查髌前皮下滑囊时，局部多放耦合剂，探头要轻放。

（二）髌腱及髌前滑囊

膝关节轻度屈曲（30°～45°）。探头纵切放置在髌骨下方的中线，可显示髌腱的近中段，向下方移动探头可检查髌腱的下段及其胫骨粗隆的附着点（图5-2）。髌腱较宽，所以检查时应从内向外移动探头以检查整个髌腱。然后探头旋转90°横切面检查髌腱（图5-3）。检查时应注意使声束垂直于肌腱以避免各向异性伪像的产生。此部位其他需要检查的结构包括髌腱深部的髌下脂肪垫、髌下皮下囊和髌下深囊。正常情况下，髌下深囊内可见少量积液，不要误诊为滑囊炎。检查皮下滑囊时，探头一定要轻放，否则少量积液将会被挤压到别处。

图5-2　髌腱及其胫骨粗隆处的附着点

注：A.探头位置；B.超声显示髌腱（长箭头），其远端附着于胫骨粗隆（短箭头）；C.膝关节前部髌腱纵切面示意图

图5-3　横切面显示髌韧带（P），其后方为髌下脂肪垫

（三）关节软骨

检查膝关节软骨时，膝关节完全屈曲。探头横切放置在髌骨的近侧以检查覆盖股骨滑车处的软骨。正常关节透明软骨超声上显示为边界清楚的低回声带（图5-4）。关节软骨的厚度差异较大，因此可通过双侧对比检查以判断关节软骨是否存在异常。关节有炎症时，膝关节屈曲可能受限，此时，对侧膝关节可采用与患侧相同的屈曲角度。

图5-4　股骨滑车软骨

注：A.探头位置；B.横切面显示股骨滑车软骨（箭头），呈带状低回声；C.股骨滑车软骨示意图

（四）前交叉韧带

检查前交叉韧带需要膝关节屈曲位，以显示髁间窝的前部和减少骨性结构的重叠。膝关节屈曲的范围可从45°～60°或膝关节完全屈曲。膝关节屈曲位时可显示前交叉韧带的中远段（图5-5）。但急性创伤后由于膝关节韧带损伤或关节腔内有积血，膝关节屈曲可能受限。前交叉韧带位置较深，可用5MHz的线阵或凸阵探头进行检查。探头方向应沿前交叉韧带的长轴走向，即探头应放在髌下正中线的内侧，探头的上端向外、下端向内旋转30°（即检查右侧膝关节时，探头逆时针旋转30°；检查左侧膝关节时，探头顺时针旋转30°）。

图5-5　前交叉韧带中远段

注：A.探头位置；B.纵切面显示前交叉韧带的中远段（标尺）；C.前交叉韧带中远段示意图

二、膝内侧

检查膝关节内侧时，患者可侧卧、膝关节伸直，亦可仰卧、小腿外旋。检查内容主要包括膝胫侧副韧带、内侧半月板的体部、股胫关节内侧、鹅足腱止点。在膝关节水平冠状切面检查膝胫侧副韧带和内侧半月板。

（一）膝胫侧副韧带、内侧半月板

检查时，探头纵切放置在膝内侧。胫侧副韧带超声显示为3层结构，浅层为偏高回声，为胫侧副韧带浅层，厚2～4mm，宽1～2cm，长12cm，中间呈低回声，为脂肪组织或胫侧副韧带滑囊，深层为偏高回声，为胫侧副韧带深层，包括股骨-半月板韧带和半月板-胫骨韧带（图5-6）。胫侧副韧带浅层的上端附着在股骨收肌结节前下方及股骨内上髁。股骨内上髁为股骨内侧的一个小的骨性隆起，位于膝关节上方约3cm处。检查时应注意从前向后依次扫查整个膝胫侧副韧带，避免遗漏病变。

图5-6　膝关节内侧半月板及胫侧副韧带

注：A.探头位置；B.超声显示膝胫侧副韧带浅层（长箭头）和深层（短箭头），半月板位于股骨与胫骨之间，呈等三角形等回声；C.膝关节内侧示意图

内侧半月板位于股骨与胫骨之间，因其内为纤维软骨而在超声上呈高回声。超声检查时膝关节轻度外翻，可使关节间隙打开，从而能更好地显示内侧半月板。正常半月板呈高回声，纵切面上呈三角形，三角形的尖部朝向关节内；底部紧邻呈线状偏高回声的关节囊。显示内侧半月板体部后，将探头继续向前移动，以显示半月板前角（图5-7）；自半月板体部向后移动，显示半月板后角（图5-8）。

图5-7　超声显示内侧半月板前角（箭头）

图5-8　超声显示内侧半月板后角（标尺）

（二）膝内侧肌腱

鹅足腱由缝匠肌、半腱肌及股薄肌的肌腱共同组成，鹅足腱在胫骨的附着处位于膝胫侧副韧带胫骨附着处的前下方。在胫骨附着处超声难以将这3个肌腱区别开来。检查时首先显示膝胫侧副韧带胫骨远端附着处，在其浅侧可见鹅足腱的横断面，呈小的椭圆形结构（图5-9）；此时将探头上端向后旋转45°后，可显示鹅足腱的长轴（图5-10）。此区还应观察鹅足腱滑囊有无积液。

图5-9　膝内侧鹅足腱短轴横切面

注：A.探头位置；B.于膝胫侧副韧带远段（长箭头）的浅侧可见鹅足腱横断面（短箭头），呈小的椭圆形结构；C.膝内侧鹅足腱短轴横切面示意图

图5-10　鹅足腱长轴

注：A.探头位置；B.超声显示鹅足腱（箭头），其远端附着于胫骨上段（T）

提示：

1.由于膝胫侧副韧带浅层长约12cm，前后径约数厘米，因此，检查时注意全面扫查。

2．膝胫侧副韧带浅层的最远端为寻找鹅足腱的标志结构。

三、膝外侧

检查膝关节外侧时，患者可采用以下体位之一：①膝关节伸直并内旋；②身体侧卧，膝关节外侧朝上；③俯卧位以检查膝后外侧结构。检查内容从前往后有：髂胫束、腘肌腱的起点、膝腓侧副韧带和股二头肌腱。

膝外侧超声检查时，可利用一些骨性标志进行定位。此处的解剖学标志为胫骨的Gerdy结节和股骨外侧髁的腘肌腱沟。

（一）髂胫束

检查时，首先纵切面显示髌腱，然后探头向外侧移动，在髌腱外侧矢状位斜切可显示髂胫束，为薄的高回声纤维状结构，远端附着于胫骨近端的Gerdy结节（胫骨外侧髁结节）（图5-11）。然后可横切向上追踪探查（图5-12）。检查髂胫束时，应重点观察其走行于股骨外侧髁的部分，此区是髂胫束摩擦综合征的病变部位。

图5-11　髂胫束远端

注：A.探头位置；B.超声显示髂胫束远端（箭头）附着于胫骨近端的Gerdy结节；C.髂胫束远端示意图

图5-12　横切面显示髂胫束下段（标尺）

（二）膝腓侧副韧带、腘肌腱、股二头肌腱

膝腓侧副韧带屈膝时韧带松弛，伸至150°时开始紧张，伸直时最紧张。因此膝关节伸直并呈内翻可使韧带紧张，有助于超声检查。外侧半月板体部和外侧股胫关节位于这些结构的深部。

膝腓侧副韧带和股二头肌腱均止于腓骨头，二者呈“V”字形排列，膝腓侧副韧带位置偏前（图5-13），股二头肌腱位置偏后（图5-14），腓骨头为显示此二结构的解剖学标志。正常膝腓侧副韧带呈一薄的、带状的等回声结构，厚2～3mm，其远端腓骨头附着处显示稍增厚，回声欠均匀，与股二头肌腱的加入和各向异性伪像有关。腓总神经位于股二头肌及其肌腱的后内侧。

腘肌腱在腘肌腱沟内的部分较易显示，但其远段由于位置较深显示较为困难。检查时可利用一个重要的标志结构——腘肌腱沟，其为股骨外侧髁下方的一个骨性凹陷，腘肌腱走行其中。检查时探头放在膝关节外侧的偏后部，冠状扫查可显示腘肌腱沟。当声束不垂直于腘肌腱时，肌腱可呈低回声。

图5-13　膝腓侧副韧带、腘肌腱

注：A.探头位置；B.超声显示膝腓侧副韧带（箭头），下端附着于腓骨头；C.显示股骨外上髁下方腘肌腱横切面，呈偏高回声（箭头）；D.膝腓侧副韧带、腘肌腱示意图

图5-14　股二头肌腱

注：A.检查股二头肌腱探头位置（黑色），白色为膝腓侧副韧带位置；B.超声显示股二头肌腱下端（长箭头）附着于腓骨头（短箭头）；C.股二头肌腱示意图

提示：

1.膝外侧超声检查时注意应用一些骨性解剖结构来进行定位。

2.膝关节外翻位时，膝腓侧副韧带可呈波浪状。检查时可将膝关节伸直并放置于对侧小腿上以拉直膝腓侧副韧带。

3.正常外侧半月板体部回声可不均匀。

四、膝后部

检查膝关节后部即腘窝时，患者可采用俯卧位，踝部可垫一软枕。首先应用横切面检查，检查内容包括：腘动脉、静脉、胫神经、腓肠肌的内外侧头、半膜肌腱远段、小腿筋膜。腘动脉、静脉、胫神经排列的顺序为从深至浅、从内至外。

（一）Baker囊肿

Baker囊肿的颈部位于半膜肌腱与腓肠肌内侧头之间（图5-15）。约50%的50岁以上成年人，其膝关节腔与Baker囊肿相通。这可能与该处的关节囊组织退变、变薄、继而穿孔及关节腔压力增高有关。成年人Baker囊肿的主要原因为膝关节腔积液，关节腔内的游离体也可出现在Baker 囊肿内。囊肿的下缘一般呈光滑的外凸形态，如呈尖状或形态不规则，应检查囊肿远端的小腿，以判断是否有囊肿破裂的迹象。囊肿可向下破入小腿皮下或肌间。

Baker囊肿较大时，超声较易显示，但无囊肿时，如何识别局部解剖结构则需要一定的检查方法。首先可以在小腿后中部横切，此时可见腓肠肌内侧头和外侧头位于比目鱼肌浅侧。然后探头在内侧头的内侧部分向上移动至腘窝，此时可见半膜肌腱紧邻腓肠肌内侧头肌腱内侧。由于腓肠肌内侧头肌腱走行与半膜肌腱相互倾斜，因此一个肌腱呈高回声时，另一个肌腱可能由于各向异性伪像而呈低回声，不要误诊为小囊肿。半膜肌腱的浅侧为半腱肌肌腱。

图5-15　Baker囊肿

注：A.探头位置；B.超声显示囊肿颈部位于腓肠肌内侧头（长箭头）与半膜肌腱（标尺）之间，半膜肌腱浅侧为半腱肌肌腱（短箭头）；C.Baker囊肿示意图

（二）半月板、半膜肌腱

探头在膝后内侧矢状切，在胫骨半膜肌腱沟的上方，可显示内侧半月板的后内侧，呈三角形的高回声结构（图5-16）。此部位的半月板应仔细检查，因为其是半月板撕裂的好发部位。半月板撕裂显示为半月板内部低或无回声裂隙。撕裂伴发囊肿时，在附近区域可见囊肿。探头继续向外侧移动以检查外侧半月板后角，后角病变有时较难确定，因腘肌腱正走行在其后方，有时易被误诊为半月板撕裂。内侧半月板的后角紧紧附着在呈线状回声的关节囊上，其间无任何其他组织；外侧半月板的后角则不同，因为外侧半月板的中后部与关节囊之间隔以腘肌腱及关节后部隐窝，显示为外侧半月板与关节囊之间的低回声结构，易被误诊为半月板撕裂。

半膜肌腱下端有几个附着点，主要附着在胫骨的后内侧。检查时探头冠状切面放置在膝关节内侧的后1/3，可显示胫骨骨皮质的一个局部凹陷，为半膜肌腱沟，内为半膜肌腱。

图5-16　膝内侧半月板后角

注：A.探头位置；B.超声显示膝内侧半月板后角，呈三角形等回声（短箭头），其浅侧可见半膜肌腱（长箭头）；C.膝内侧半月板后角示意图

（三）后交叉韧带

检查后交叉韧带时，可采用5MHz的线阵或凸阵探头。将探头纵切放置在腘窝中线，股骨远端后部和胫骨近端为解剖学标志，然后探头旋转30°（检查右侧膝关节时为逆时针旋转，检查左侧膝关节时为顺时针旋转），然后略微向内侧或外侧移动以显示整个后交叉韧带。正常后交叉韧带长轴上显示为位于股骨髁间窝后部的低回声带状结构（图5-17）。由于其周围为关节腔内呈高回声的脂肪组织，因此其边界较为清楚。长轴切面上，其胫骨端较其股骨起点处显示得清楚。然后，探头旋转90°横切面检查，并从内上往外下移动以检查整个韧带。此区域还可观察膝关节后隐窝。

（四）股骨髁间窝

探头放在腘窝中部，横切显示股骨内、外侧髁之间的髁间窝，髁间窝呈高回声，其内为前后交叉韧带和脂肪组织（图5-18）。当前交叉韧带撕裂时，髁间窝的外侧壁可见血肿回声。

图5-17　膝后交叉韧带

注：A.左侧膝关节，探头自中线纵切后，顺时针转30°，显示后交叉韧带；B.超声显示后交叉韧带（箭头）；C.膝后交叉韧带示意图

图5-18　股骨髁间窝

注：A.探头位置；B.横切面显示髁间窝内组织呈高回声（箭头）；C.股骨髁间窝示意图

附：膝关节常用骨性标志

1.髌骨　髌骨位于膝关节前方，是全身最大的籽骨，包于股四头肌腱内，略呈三角形，上宽为髌底，下窄为髌尖。髌骨前面粗糙，为股四头肌腱附着处，后面为关节面，与股骨髌面相关节。

2.胫骨粗隆　胫骨上端与胫骨体移行处的前面有粗糙的隆起，称胫骨粗隆，为髌腱远端的附着处。

3.腓骨头　腓骨上端膨大称腓骨头，股二头肌腱附着于此，并构成窝的上外侧缘。股二头肌腱和膝腓侧副韧带呈V形，远端均附着于腓骨头，膝腓侧副韧带在前，股二头肌腱在后。