踝部超声检查

踝部超声检查需要7.5MHz以上的线阵探头。踝部超声检查可分为4个部分，分别为前部、内侧、外侧、后部。

一、踝前部

检查踝关节前部时，患者可仰卧，膝部屈曲，足底放在检查床上。

（一）踝关节腔

踝关节腔前部的检查可采用纵切。正常踝关节腔内可见少量积液，厚度不超过3mm。正常踝关节囊为线状高回声，位于胫骨前部和距骨穹窿软骨旁，其下端止于距骨颈（图6-1）。纵切检查结束后再横切检查。

图6-1　踝关节腔前部

注：A.探头位置；B.超声显示踝关节腔前部（T：胫骨；TL：距骨）；C.踝关节腔前部示意图

（二）踝前部伸肌腱

踝前部伸肌腱包括3条肌腱，从内往外依次为胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱、第3腓骨肌腱（图6-2）。最内侧为胫骨前肌腱，较粗，其直径约为长伸肌腱和趾长伸肌腱的2倍，向下止于内侧楔骨和第1跖骨底。检查时须纵切和横切，扫查范围上起自肌与肌腱移行处，向下至肌腱止点处。胫骨前肌腱止于内侧楔骨的内侧面和第1跖骨底的足底面（图6-3）。在其近内侧楔骨附着处，肌腱与内侧楔骨之间有一个小的滑囊，滑囊内有积液时可显示扩张。长伸肌腱止于第1趾的远节，因此须检查至其趾止点处（图6-4）。横切面扫查可显示趾长伸肌腱，在近端为一个肌腱，然后向远端分为4条肌腱，分别止于第2～4趾，每一条肌腱在足趾的近节分为3束，其中中间束止于趾骨中节的底部，两个侧束，从两侧向远端，重新会合后止于趾骨远节的底部。趾长伸肌腱、第3腓骨肌腱共用一个腱鞘。

图6-2　踝关节前部肌腱

注：A.探头位置；B.横切面显示踝前部胫骨前肌腱（长箭头）、长伸肌腱（标尺）、趾长伸肌腱（短箭头）；C.踝关节前部肌腱横切面示意图

图6-3　 纵切面显示胫骨前肌腱（箭头）

图6-4　纵切面显示长伸肌腱（箭头）

（三）韧带

胫腓连结的韧带包括小腿骨间膜、胫腓前韧带和胫腓后韧带。超声可显示胫腓前韧带，其自胫骨下外缘斜向下，止于腓骨内侧缘。检查时探头横切放置于胫骨远端的外缘，首先显示胫腓骨骨间韧带，为一薄的带状高回声；探头继续向下，并使探头的内侧始终在胫骨的前外缘上，即可显示胫腓前韧带（图6-5）。胫腓后韧带较胫腓前韧带宽和厚，但由于其表面覆盖着较厚软组织，超声显示较为困难。

图6-5　胫腓前韧带

注：A.探头位置；B.超声显示胫腓前韧带（标尺）位于胫骨（T）与腓骨（F）之间；C.胫腓前韧带示意图C

提示：

检查韧带时要注意踝关节的体位，应尽量使韧带绷紧后进行检查。

二、踝内侧

检查时让患者仰卧，腿部呈蛙状，即髋部外展、膝屈曲45°，踝部的外侧接触床面；或者在检查踝关节前部体位的基础上，让患者膝部外展。

（一）肌腱

内踝肌腱从前向后依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱。可纵切和横切检查（图6-6）。检查可分为踝上区、踝区、踝下区。检查时，可首先在内踝处横切面检查，探头前端放于内踝处。

图6-6　内踝处肌腱横切面

注：A.探头位置；B.超声显示内踝处胫骨后肌腱（长箭头）、趾长屈肌腱（短箭头）、胫神经（TN）、胫后动静脉、长屈肌腱；C.内踝处肌腱横切面示意图

胫骨后肌腱为内踝处最粗的肌腱，直径4～6mm，正常情况下其腱鞘内可见少量滑液，通常位于踝下区。探头可向下和向上移动，以检查踝下区和踝上区。踝下区检查时，注意调整探头方向，避免出现肌腱各向异性伪像。胫骨后肌腱在远端呈扇形展开，主要止于足舟骨粗隆，还有分支止于所有的楔骨、载距突、骰骨、第2～4跖骨的底面。由于胫骨后肌腱主要附着于足舟骨粗隆，因此胫骨后肌腱可作为寻找足舟骨的标志。近足舟骨附着处胫骨后肌腱有时可含有一个副骨，显示为强回声斑，后方伴声影。

趾长屈肌腱位于胫骨后肌腱的后方，在内踝水平其直径约为胫骨后肌腱的一半。在踝下区，其向远侧、向后部走行进入足底，分为4条肌腱，止于趾骨远节。

在踝部，长屈肌腱位于距骨后部两个结节之间，然后向前走行。在踝管处其位于内踝偏后的部位，在神经血管束后方。向远端走行中，经过载距突，此为一骨性标志结构，最后止于趾远节底部。将探头横切放置于第一跖骨，可见高回声的长屈肌腱位于两个籽骨之间（图6-7）。从此处可分别向肌腱的远端和近端扫查，以追踪扫查整个肌腱（图6-8）。第2到第5趾的趾长屈肌腱可采用类似的方法扫查。在有些人，长屈肌腱的腱鞘可与踝关节腔相通。因此，踝关节腔有积液时，积液可扩展至长屈肌腱腱鞘内。

图6-7　跖骨头处长屈肌腱横切面

注：A.探头位置；B.横切面显示长屈肌腱（标尺）位于跖骨头两个籽骨之间；C.跖骨头处长屈肌腱横切面示意图

图6-8长屈肌腱长轴

注：A.探头位置；B.纵切面显示长屈肌腱（标尺）位于跖骨头足底侧；C.纵切面显示长屈肌腱（箭头）止于趾远节底部

提示：

1.胫骨后肌腱有多个止点，其远端肌腱纤维呈扇形散开，超声检查时易出现各向异性伪像，切勿诊断为肌腱病。

2.许多肌腱在踝部改变了走行方向，因此检查踝部的肌腱时，纵切面扫查较为困难，而横切面检查则较为容易，并有利于肌腱病变的评估。

（二）内侧韧带

内侧韧带（三角韧带）包括浅层的胫舟部、胫跟部、胫距部和深层韧带。韧带深层较短、较厚，位于内踝与距骨体内侧面之间。检查时，探头后缘在内踝上保持不动，将探头前缘从前向后旋转以扫查整个内侧韧带（图6-9，图6-10）。检查内踝前部韧带时，踝部须跖屈；检查后部韧带时，踝部须背屈。

图6-9　内踝胫舟韧带

注：A.探头位置；B.超声显示胫舟韧带，呈纤维束状回声（箭头）；C.内踝胫舟韧带示意图

图6-10　内踝胫跟、胫距部

注：A.探头位置；B.超声显示踝内侧韧带胫跟部（白长箭头）和胫距部（白短箭头），长屈肌腱（黑长箭头）在载距突（黑短箭头）后方；C.踝内侧韧带胫跟部、胫距部示意图

三、踝外侧

（一）外踝肌腱

外踝部的肌腱包括腓骨长肌和腓骨短肌肌腱。检查外踝肌腱时，患者可坐位或仰卧，足底贴床，踝略内翻。应从肌肉肌腱移行处一直检查到其止点处，横切和纵切扫查（图6-11，图6-12）。腓骨短肌腱止于第5跖骨底，腓骨长肌腱走行在骰骨沟，然后转向内走行在足底，止于内侧楔骨或第1跖骨。外踝处腓骨长、短肌腱共用一个腱鞘，正常腱鞘内可见少量积液，尤其是外踝远侧腱鞘内积液厚度可达3mm。在外踝远侧，腓骨长、短肌腱被跟骨上的一个小的骨性突起——腓骨肌滑车分开，腓骨短肌腱位于腓骨肌滑车的上方，而腓骨长肌腱位于下方（图6-13）。此时腓骨长、短肌腱有各自的腱鞘。在骰骨沟水平，有时可见腓骨长肌腱内的副腓骨，其显示为一强回声斑，后方伴声影。

图6-11　外踝腓骨长、短肌腱短轴

注：A.探头位置；B.横切面显示外踝处腓骨短肌腱（标尺）和腓骨长肌腱（箭头）；C.外踝腓骨长、短肌腱短轴示意图

图6-12　腓骨长、短肌腱纵切面

注：A.探头位置；B.超声显示腓骨长肌腱（标尺）、腓骨短肌腱（箭头）长轴；C.腓骨短肌腱（标尺）远端止于第5跖骨底部（箭头）C

图6-13　腓骨肌滑车处腓骨长、短肌腱

注：A.探头位置；B.超声显示腓骨肌滑车、腓骨长肌腱（长箭头）、腓骨短肌腱（短箭头）；C.腓骨肌滑车处腓骨长、短肌腱示意图

动态扫查有利于发现腓骨肌腱间断性脱位。检查时可让患者取侧卧位，拟检查的踝部内侧放在床面上，踝外侧向上，检查者用手用力按在患者足部外侧的远端，让患者用力向上顶检查者手部。正常情况下，肌腱可保持在原位，无脱位，而肌腱间断脱位者可发现肌腱向前脱位。也可让患者做外翻和背屈的动作，以引发腓骨肌腱的脱位。检查时注意探头不要用力，因探头过度用力可阻碍肌腱的脱位。

在外踝处，有时还可显示腓骨方肌，可为肌腱或肌肉。值得注意的是，此肌腱是独立的肌腱，而不是腓骨肌腱的撕裂。

（二）韧带

1.距腓前韧带　踝关节尽力跖屈时此韧带紧张，因此应在此体位检查。检查距腓前韧带时，探头后端在外踝上，前端斜向前内放在距骨上，纵切面呈薄的带状回声（图6-14）。有时在韧带深部可见关节腔内少量积液。

图6-14　距腓前韧带

注：A.探头位置；B.超声显示距腓前韧带（箭头）位于外踝与距骨之间；C.距腓前韧带示意图

2.跟腓韧带　踝背屈时此韧带处于紧张状态，因此应在此体位进行检查。检查跟腓韧带时，探头自外踝斜向下后方，止于跟骨（图6-15）。由于跟腓韧带与腓骨长、短肌腱关系密切，故跟腓韧带损伤的患者，腓骨肌腱腱鞘内常可发现积液。而踝关节腔内的积液也可通过韧带撕裂处进入腓骨肌腱腱鞘内。

图6-15　跟腓韧带

注：A.踝背屈检查跟腓韧带；B.超声显示跟腓韧带（标尺）位于跟骨（C）和外踝（LM）之间，其浅侧腓骨长、短肌腱（箭头）由于各向异性伪像呈低回声；C.跟腓韧带示意图

四、踝后部

（一）跟腱

检查跟腱时，患者可取俯卧位，足悬于检查床之外。应从跟腱的肌腹与肌腱移行处开始检查至其跟骨附着处。正常跟腱呈条形高回声结构，内部可见多条平行排列的细线状回声，远端附着于跟骨，附着处跟骨骨皮质平滑（图6-16）。跟腱前后径随受检者的体型和性别而不同，一般横切时为5～6mm（图6-17）。应避免纵切时测量肌腱的前后径，因纵切时，切面易倾斜而使数值增大。怀疑跟腱撕裂时，可通过踝背屈和跖屈的活动来动态观察肌腱内部结构，以帮助诊断。跖肌腱位于跟腱的内侧，从膝部的后外侧止于跟骨的后内侧。

跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨上端之间，内可有少量积液，一般不超过3mm。跟骨皮下囊只有在出现积液时才能显示。

图6-16　跟腱附着处纵切面

注：A.探头位置；B.超声显示跟腱（长箭头）远端止于跟骨结节（短箭头）；C.跟腱附着处纵切面示意图

图6-17　横切面显示跟腱，呈椭圆形（箭头）

（二）胫腓后韧带

检查时探头横切放置于外踝后方，探头内侧端略向内上倾斜。正常胫腓后韧带显示为胫腓骨之间的带状高回声结构（图6-18）。

图6-18　胫腓后韧带

注：A.探头位置；B.超声显示胫腓后韧带位于胫骨（T）与腓骨（F）之间；C.胫腓后韧带示意图

五、足底部

足底筋膜：足底筋膜几乎覆盖整个足底，其跟骨附着处较窄，而远段较宽，包括较厚的中心部和较薄的内侧部分和外侧部分。检查足底筋膜时，患者可俯卧，足悬于检查床之外，或者仰卧，足趾向上。首先检查其跟骨附着处，然后逐渐向远段扫查（图6-19，图6-20）。正常足底筋膜呈纤维状，附于跟骨粗隆，位于足跟部脂肪垫的深部，其在近跟骨附着处厚3～4mm。

图6-19　足底筋膜近段

注：A.探头位置；B.超声显示足底筋膜近段（标尺）附着于跟骨（C）；C.足底筋膜近段示意图

图6-20　超声显示足底中部足底筋膜（标尺）

附：足踝部常用骨性标志

（一）足踝外侧

1.第五跖骨头　第5趾跖屈，在足外侧缘的背侧即可触及第5跖骨头，同时可确定第5跖趾关节的位置。从跖骨头向近侧的骨干即为第5跖骨。

2.第5跖骨粗隆　第5跖骨的后端与骰骨相关节，其特征为有一个自底向后、下、外的显著突起。在后方，该突起突出于骰骨外侧缘。腓骨短肌肌腱即附着于此。

3.骰骨外侧缘　骰骨紧跟第5跖骨粗隆。检查者手指自第5跖骨粗隆向后滑至足外侧缘的凹陷上，触到的骨嵴即为骰骨外侧缘。骰骨外侧缘有一切迹，其内有腓骨长肌肌腱经过。

4.腓骨肌滑车　跟骨外侧面为垂直的、较平的骨面，其上可见一个小的骨突，为腓骨肌滑车，其距外踝尖约1横指。腓骨下支持带附着于此。跟腓韧带附着于腓骨肌滑车的后方。腓骨肌滑车将腓骨长肌与腓骨短肌隔开。

5.外踝　腓骨下端膨大称外踝，较内踝低一横指。外踝的最高点位于胫腓前韧带的附着处，其最低点位于距腓前韧带和跟腓韧带附着处，外踝后缘是胫腓后韧带和距腓后韧带附着处。

（二）足踝内侧

1.第一跖骨头　首先找到趾的近节趾骨，其近侧为第1跖骨头。第1跖骨头跖面有两个籽骨。

2.内侧楔骨　第1跖骨远侧即为内侧楔骨。胫骨前肌肌腱主要附着于其前下部。检查时使该肌腱紧张，可沿肌腱至内侧楔骨。

3.足舟骨粗隆　足舟骨粗隆突出于足舟骨内侧面，在足舟骨下部，胫骨后肌腱附着于此。检查时，使胫骨后肌腱紧张可沿肌腱触及足舟骨粗隆。

4.距骨内侧结节　距骨内侧结节在距骨的后面，是踝内侧韧带胫距后部的附着部位。

5.跟骨载距突　为跟骨的上内侧突起，位于内踝下约1横指，其上部支持着跟骨内侧关节面，与距骨相关节。长屈肌腱先经过距骨内、外侧结节之间的沟内，继而经过跟骨载距突的下方，即载距突为长屈肌腱的顶。

6.内踝　胫骨下端向内下方突出的部分称内踝。内踝前缘是内侧韧带（三角韧带）浅层附着处，下缘是三角韧带深层与浅层的附着处。内踝后缘有一个向内、向下的踝沟，沟内自前向后有胫骨后肌腱和趾长屈肌腱。