排脓散加味

【组成】 桔梗4.5g，白芍12g，枳壳10g，黄芪12g，苍耳子9g，决明子15g。

【功用】 排脓解毒。

【适应证】 化脓性中耳炎致脑膜炎。

【潘氏临证心得】 病例：郭某，女性，52岁。1980年5月24日初诊。患左耳慢性化脓性中耳炎已20余年。近3个多月来，脓不能排出，以致耳聋。继而头重痛加剧，身热项强，神志模糊。舌苔薄腻，脉弦数。检查：血象，白细胞12×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞11%；脑脊液浑浊，白细胞450/ml，糖和氯化物减少，血培养（＋）。

诊断为：化脓性中耳炎致脑膜炎。因不愿手术故转中医诊治。投排脓散方加味。服3剂后，耳道内即排出甚多脓液，热降神清，听觉明显好转，头重痛骤减。再进7剂后诸症均消，经X线检查，耳内正常，无穿孔，脓液亦无潴留。本例系脓液潴留于耳内，排脓为当务之急，投排脓散方恰到好处。方中桔梗、白芍、枳壳、黄芪以托毒排脓；苍耳子既可排脓又可配决明子治头痛。虽无清热解毒之品，而能达到排脓作用。

【解读赏析】 排脓散出于《金匮要略心典》：枳实苦寒，除热破滞为君，得芍药则通血，得桔梗则利气，而尤赖鸡子黄之甘润，以为排脓化毒之本也。《古方选注》说：“排，斥也；脓，血肉所化也。枳实、赤芍佐以桔梗，直从大肠泄气破血，斥逐其脓。”

《金匮要略释义》说：“夫气行则水行，水行则脓尽，故排脓必用桔梗开利其气以行其水，并佐枳壳为之助；因脓由血化，故兼利血，而用芍药；唯血既腐化而成脓，则去血必多，爰一面排脓以去其气分之实，而用鸡子黄以补其血分之虚。”以《金匮要略方论集注》所说甚当：“是方芍药行血分之滞而不伤阴，桔梗利气分之结而不损阳，枳实导水以消肿，鸡子黄调胃以护心安神。尤为排脓之良剂也。”而以本方治中耳炎，亦一绝也。

中耳炎，即脓耳，《灵枢·厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。宋·杨士瀛《仁斋直指》最早有脓耳之名。宋·汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳，又对流黄脓者称聤耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沍耳，青脓者称震耳。

对脓耳的病机，隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九认为：“耳者……足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之聤耳。”卷四十八又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”元·戴元礼《证治要诀》认为：“风毒攻耳致生脓者，名聤耳。”明·李梴《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”，清·程国彭《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”这些论述可能主要与急性化脓性中耳炎有关。

明·薛己《外科枢要》卷二认为，脓耳有因“中气素虚”“肾经虚热”“肝火血虚”“肝火伤脾”者，以及清·高秉均《疡科心得集》卷三认为脓耳“或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发”，均当指慢性化脓性中耳炎而言。

中耳属肺之系，急性化脓性中耳炎的早期，多因外感邪毒侵袭，肺系不清，风热壅盛，与气血搏结于耳所致。多见小儿。小儿发育阶段咽鼓管短、宽而平直，咽口位置较低，鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时，身体平卧或侧卧，或进乳太多太急，吞咽不及，乳汁反流，夹带细菌经咽鼓管进入中耳腔，亦可诱发急性化脓性中耳炎。其表现为病初起，发热，耳痛，鼓膜潮红充血，苔薄，脉浮数。

治宜疏风清热，解毒消肿。亦可用《温病条辨》翘荷汤加减。常用药物：金银花8g，连翘、炒栀子、绿豆皮、桔梗、黄芩、蒲公英、紫花地丁、前胡各6g，薄荷、甘草各3g。方中连翘、薄荷、炒栀子、绿豆皮疏风清热；金银花、黄芩、蒲公英、紫花地丁之类清热解毒；桔梗、延胡索肃肺化痰；甘草解毒，调和诸药。

明·薛铠《保婴撮要》卷四说：“耳者心肾之窍，肝胆之经……肝胆主外症风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”若外感表证失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳，化腐成脓。多表现为急性化脓性中耳炎的中期或早中期，耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突；若已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出（则耳痛、头痛、发热有所减轻），伴发热或高热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。治宜清泻肝胆，解毒排脓，常用龙胆泻肝汤加减。

可用药物：龙胆、柴胡、栀子、黄芩、当归、泽泻、车前子各10g，金银花、野菊花、地黄各15g，甘草、木通各6g。加减：耳内痛甚者，加牡丹皮、赤芍药，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小，脓液引流不畅者，加皂角刺或穿山甲（代）之类活血排脓；便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。

若气虚邪恋耳窍，此证见于慢性化脓性中耳炎。因久病脓耳，脾胃亏虚，气血不足，驱邪不力，湿浊之邪久滞于耳所致。表现为间歇性或持续性耳内流脓，脓液黏黄或黏白，量时少时多，无臭味，听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜肿胀。面色不华，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白微腻，脉缓无力。

治以扶正祛邪，用《医宗金鉴》托里消毒散加减。常用药物：黄芪20g，党参、白术各12g，当归、白芍药、川芎、白芷、皂角刺各10g，茯苓、金银花各15g，桔梗10g，甘草6g。方中黄芪、当归、白芍药、川芎、党参、白术补益气血，健脾扶正；茯苓、白芷化湿浊；金银花、甘草清热解毒以清余热之邪；佐以皂角刺、桔梗排脓。加减：临证酌加石菖蒲化浊通窍；脓液黏黄量多加黄芩、蒲公英之类清热；脓液稀白量多加薏苡仁利湿排脓。

若阳虚寒凝耳窍，多见于慢性化脓性中耳乳突炎之复杂型。久病脓耳，阳气不足，肾虚骨弱，浊阴上干，蚀损耳骨肌膜。证见耳内流脓量少味臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。治宜温肾散寒，解凝化浊，用《外科证治全生集》阳和汤。常用药物：熟地黄20～30g，麻黄3g，肉桂3g（兑服），鹿角霜10～15g，白芥子、干姜炭各6g，炙甘草6g。加减：临床证时，酌加乳香、没药、丹参之类活血化瘀；山慈菇、夏枯草之类解毒散结；穿山甲、皂角刺之类排脓通窍。

若阴虚痰凝耳窍，《疡科心得集》卷三说：“所谓虚火耳痈者，或因肝胆怒火遏郁，或因肾经真阴亏损，相火亢盛而发。”耳属肾之窍。久病脓耳伤肾，阴精亏损，虚火上炎，与邪毒互结，灼损耳骨肌膜，以致阴虚痰凝耳窍。证见耳内流脓量少而臭，耳鸣，耳聋，鼓膜边缘性穿孔，鼓室或有肉芽、息肉，或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软，夜寐不宁，口干咽燥，舌质偏干红少苔，脉弦细数。治以清热滋阴化痰，用知柏地黄汤。常用药物：熟地黄30g，淮山药20g，山茱萸12g，茯苓、泽泻各10g，牡丹皮12g，知母10g，黄柏6g。加减：舌质干红有裂，重加地黄、天冬生津育阴；分泌物臭秽，胆脂瘤，酌加山慈菇、夏枯草以解毒散结；舌质有瘀红点，酌加桃仁、红花，或丹参、归尾之类活血化瘀；听力受损明显，酌加穿山甲（代）、皂角刺之类活血通窍；大便秘结加紫草泻火通便或火麻仁润肠通便。

另，可用外治为辅。急、慢性化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者，其局部病理多属余邪未清或湿浊邪毒滞留，其治疗当以外治为主，特别是对于单纯性化脓性中耳炎与某些复杂型中耳炎，往往可以不必内治即可达到干耳之效。

清洁法：适应证为急、慢性脓耳，耳道或鼓室有分泌物者。用消毒棉签醮过氧化氢溶液或淡白醋（白醋、凉开水各半）清洗耳道或鼓室，以清除分泌物、脓痂，便于局部用药。清洁法是脓耳外治的第一步骤，鼓室脓液、脓痂清除未净，则局部用药难以发挥疗效。

临床上，鼓室内稠黏分泌物以及鼓室内或乳突手术腔内的脓痂、脱落上皮等往往难以骤然清除。应仔细检查并细心清除干净，尤其是外用药“无效”时更应如此。必要时借用耳钩、耳镊清除之。若耳道较狭窄或弯曲，棉签、耳钩等不便于操作时，可用吸痰器吸出（可能产生少量出血，属正常情况）。

敛湿祛邪法适应证为：化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者（若鼓膜穿孔小于2mm，或不到绿豆大，以及胆脂瘤型除外）；乳突根治术后脓液不净者。用氯冰散或耳疳散吹耳。吹耳前，先行清洁法，并将上次残留物清除，再用喷粉器吹入氯冰散于鼓室内薄薄一层，每天1次。此法亦可用滴剂，如倍连滴耳液。

解毒燥湿法：适用于用氯冰散治疗无效的各种化脓性中耳炎，包括胆脂瘤型中耳炎。先用清洁法清除耳内分泌物及脓痂等，患耳朝上，耳道内滴满重连乙醇，浸泡20～30min后以消毒棉签醮干药液，再吹以氯冰散，每天1次。

祛腐散结法：适用于化脓性中耳炎并发鼓室肉芽、息肉、外耳道息肉者。先行清洁法，再用喷粉器将枯轻散吹入耳内，使散布于肉芽组织或息肉表面，再吹一层氯冰散，每天一次。

以耳疳散外用，亦效。组成：黄连、五倍子、黄丹（铅丹）、枯矾、龙骨、海螵蛸、麝香、冰片制用法：研粉和匀，用喷粉器吹患处。解毒敛湿，通窍聪耳。治疗复杂型中耳炎，病久不愈，耳聋较重者。方中黄连解毒燥湿；五倍子、黄丹解毒敛疮生新；枯矾、龙骨、海螵蛸敛湿生新；麝香、冰片散瘀通窍聪耳。

另，枯轻散亦可一用：枯矾、雄黄各10g，轻粉2g。上三味，研粉，过100目筛，装瓶备用。先洗净外耳道及鼓室内脓液后，用喷粉器吹入一薄层。收敛燥湿，解毒祛痰，逐水消肿。用于慢性化脓性中耳炎，鼓室或外耳道有息肉者。枯矾收敛燥湿，祛痰解毒；雄黄解毒祛痰；轻粉逐水消肿。合用共奏收敛燥湿，解毒祛痰，逐水消肿之功。