防己茯苓汤加减

【组成】 桂枝3g，防己14g，黄芪（炙）15g，茯苓12g，薏苡仁（炒）20g，当归10g，川芎6g，旋覆花（包）10g，代赭石10g，炙甘草4.5g。

【功用】 解肌除湿，养血活血。

【适应证】 房颤，风湿性心脏病。

【潘氏临证心得】 病例：马某，女性，47岁。1979年10月31日初诊。患者于3日前出现两颧烘热，心悸心慌，气短。在发作时，先觉胸脘痞满，频发嗳气。肢冷，左膝关节酸痛，舌苔白腻而胖，质淡，脉象濡细带数。X线胸透提示有左心房大。心电图提示：房颤。西医诊断为风湿性心脏病。中医辨证为风湿内舍，继成心痹之证。

拟防己茯苓汤加减。服3剂后，房颤控制，心悸心慌明显改善，肢亦温和。嗣后在上方基础上加减，服50余剂，观察半年，未见复发。“风心”房颤，中药治疗一般较难控制，而应用本方治疗取得较好的疗效。防己茯苓汤原治“皮水”。

本证风湿内舍，继成心痹，治当风湿却，则心痹愈。水为湿之甚，故治用桂枝、防己、黄芪、甘草，乃振心阳，利水湿；桂枝以解肌；茯苓、薏苡仁（炒）除内之湿；当归、川芎养血活血，血气通畅，湿气自行。旋覆花、代赭石以消中脘痞满、除嗳气，脾胃安和，水湿调畅，宜乎取效。

【解读赏析】 归纳起来，防己茯苓汤特征是：症状以四肢水肿，甚者四肢聂聂动，或者身体困重，兼有手足麻木不仁或者发凉，汗出，小便不利，或者胸胁胀满、短气或腹满或胃肠间水声辘辘或心下痞满，或心悸或者心下悸动，或者头晕为主。舌苔脉象以舌质淡，或舌体胖大，舌苔白滑或者厚腻，脉浮，或沉弦为主。

《金匮要略》曰：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”

“寸口脉浮而迟”，寸口脉主上焦，脉浮为卫阳外张，故“浮脉则热”为热在外；迟脉为营阴不足，故“迟脉则潜”为营虚内敛。卫阳为什么会外张？乃是卫强，强则张扬，这是自然之性。营阴为什么会内敛？乃是营弱，弱则内敛，这亦是自然之性。故阳强而张者其外为热，阴弱而敛者热必内潜。“热潜相搏”，则上焦卫阳之外热即潜沉于营阴之里，故此种病理变化，“名曰沉”。

由于发生了“热潜相搏”的病理变化，外热潜沉于里，故随之亦有了“趺阳脉浮而数”的病理变化。而“趺阳脉浮而数”，趺阳脉主中焦。趺阳脉浮，主胃气盛。胃气盛则热，故“浮脉即热”。胃气盛者为热气有余，热气有余则为状火食气，不化水谷，水谷乃留滞于中，郁而化为客热，客热鼓脉则脉数，故脉数即为水谷运化停止，故“数脉即止”。“热止相搏”，是胃气与客气相搏，胃气主降，胃气与客气相搏，则中焦之客气即沉伏于里，此种病理变化，“名曰伏”。

“沉伏相搏，名曰水”。“沉”为营阴内敛卫热，“伏”为胃气降伏客热，“沉伏相搏”，二热相抟，则结为水气，故“名曰水”。“沉则脉络虚”，是卫津沉潜于上焦之里，皮表脉络之津液就虚少。“伏则小便难”，是客热沉伏于中焦，客热与水互结，则小便难。“虚难相搏”，是卫之虚阳与中焦之客热相搏，水邪必泛溢于虚处，水走皮肤，即为皮水。皮水为病，防己茯苓汤主之。

“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己茯苓汤方：防己（三两）、黄芪（三两）、桂枝（三两）、茯苓（六两）、甘草（二两）、上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。”

防己茯苓汤证，病人四肢肿，病位虽在表部，但卫气已虚，故不可与麻黄伤其阳，而以茯苓淡渗利水。防己清利湿热水郁。营气有郁热，故不用芍药。胃气有虚热，故甘草不炙。重用茯苓六两，目的在于使药物的作用能够达到皮表部，与小柴胡汤重用柴胡，使柴胡的作用能够达到表部，解半表半里之阳郁从表而出；葛根芩连汤重用葛根，使葛根的作用能够达到表部，解半表半里之热郁从表而出的道理一样。

若用量不够，就不能透邪出表。皮肤脉络虚，必以黄芪补之。怎知皮肤脉络虚？以其人“四肢聂聂动”为证。四肢聂聂动，是卫气与水气相搏，因其人卫虚而不能自持，故“四肢聂聂动”。四肢聂聂动，一是因虚，一是因热，无热不动，故主以防己清利湿热之水邪、佐以茯苓渗利水邪从小便而出，黄芪补皮肤脉络之虚，桂枝发散营气之郁热。

讲到防己、茯苓、黄芪治房颤，国医大师邓铁涛曾治某女，40岁。患者少年时患风湿性关节炎，20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕，生产时出现心衰，10年来心悸、气促、水肿反复发作，经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重，于1983年3月7日入院急诊室留观治疗。入院时患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促短气难续，咳白色泡沫痰，小便量少，下半身水肿。神情倦怠，急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位。面色苍白，黯晦，口唇、肢端轻度发绀。右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失；其余肺野可闻少量干湿啰音。心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动，有猫喘；心界向左下扩大，可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音，心律不规则，心率120/min。腹软，肝上界叩诊音不清，下界于右肋下4cm可扪及，质中边钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下凹陷性水肿。肝功能：除血清谷丙转氨酶160U外，其余均正常。X线：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右胸腔中等量积液。心电图：快速房颤伴室内差异传导，左右心室肥大、心肌劳损。超声心动图：二窄加二漏，全心各房室均扩大。

入院后，中药曾用真武汤加丹参，每日1剂。西药先后用过毛花苷C、地高辛、普萘洛尔、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸、气促稍减轻，但水肿未消，仍房颤，心室率120/min。遂请会诊。

诊查：除上述见症外，舌淡胖黯，苔薄白，脉促，沉细无力。辨证：心悸、水肿、喘证，兼病癥瘕、悬饮。治法：病情复杂，形势危急。四诊合参，可知五脏俱病，标证实而本大虚，概括起来为痰、瘀、毒、虚。治疗上应从这四方面扶正祛邪，随变随应，方能救治患者度过难关。

处方：①高丽参注射液2ml加50%葡萄糖40ml，静脉注射，每日1～2次；或每日炖服红参10g。②防己15g，茯苓15g，黄芪30g，熟附子15g，白术20g，生姜3片，白芍12g，桂枝12g，炙甘草9g，丹参30g。每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。并暂停西药。二诊：病者经用上方药7天（西药逐步停用，单用中药，3天后住院医生加用复方丹参注射液4ml，肌内注射，每日2次）后，小便量每天增至2 000ml以上，水肿逐渐消退，手足转暖，精神较佳，每餐能进食一小碗饭，心悸、气促、肝区痛等也明显减轻，可在病房内走动。但下肢仍有轻度水肿，夜晚失眠、梦多，觉心烦，心率90/min；心律不整，右胸腔还有少量积液，舌淡红仍暗，苔少，脉仍细数促、较前有力。

此为胃气渐复，阳气能抵达四末，温化膀胱，病有转机，预后有望，但因利水过偏，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减少温阳利水药，加入益气养阴安神药。处方：党参30g，麦冬12g，五味子9g，白术15g，茯苓20g，白芍15g，桂枝6g，枣仁20g，黄精20g，丹参30g。每日1剂。另参须15g，每周炖服2～3次。

在调理上，教导病人思想乐观，避免六淫、七情所伤，注意饮食宜忌，劳逸适中。可行力所能及的活动和锻炼，如散步、做气功、打太极拳等，促使气血流畅，增强抗病能力。病人离院后遵上方加减服药，并按法调理。1个月后随访，心率减慢至80/min左右，仍房颤，水肿全消退。病情较稳定，可从事较轻的家务劳动。

患者正气内虚，腠理空疏，致使风寒湿气杂至侵犯而成痹；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，虚之更虚，致使水湿内停，水气凌心射肺，引起心悸、气促、水肿。今又受精神刺激，导致气滞血阻，升降失常，使病情急转直下，若处理不当，随时有阴阳离决的危象发生。且又见唇面暗晦，肢端发绀，胁下癥瘕，胸胀支饮，舌暗紫，脉促等，此为痰瘀交结之征象。

故本案之心悸，实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致；水肿（痰饮），为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成；咳喘，是与正气虚弱，寒水射肺，肾不纳气有关；至于癥瘕，乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行，加之水湿不运，浸渍其中，水瘀停积而成。概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为邪毒不解，成瘀成痰，血瘀、痰饮交结难解，外阻经脉，内迫脏腑。

治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；瘀血、水饮不可不除，但攻邪不能过急。宜时刻照顾正气，在补虚的基础上祛邪；补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，首先用高丽参固其欲脱之阳气。继而用真武汤为基础，加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。与《伤寒论》的桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草）合用，以增强温壮心阳之力，且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂。加黄芪、防己益心脾之气而利尿，祛经络之水湿，且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤。这样，共冶数方于一炉；更重用丹参以活血祛瘀，因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液黏稠度、疏通微循环等作用。潘案、邓案，可以互参。