心肌梗死方

方一

【组成】 人参6～9g，葱白4根，桃仁、香附各9g，红花、炙甘草各6g，苏合香丸1～2粒（分2次化冲）。如呕吐带血，或大便挟血者，去桃仁、红花，加三七10g，失笑散10g；舌苔薄，质红而干者，去桂枝，加地黄、石斛、麦冬；精神紧张，恐惧不安者，加茯苓、琥珀。

【功用】 温阳救逆，益气活血。

【适应证】 心肌梗死之瘀凝络塞，心阳衰竭者。

【潘氏临证心得】 瘀凝络塞，心阳衰竭证，临床常见症状为心痛持续在数小时至一二日许，面唇苍白，四肢厥冷，自汗，胸痞，气急，泛呕，腹胀，舌质青紫、苔白腻，脉象沉细。血压可正常或降低。治宜温阳救逆，益气活血法。

【解读赏析】 心肌梗死即中医上所说的胸痹、真心痛。胸痹病名最早见于《内经》，《内经》记载：“心痹者脉不通，脉者，血之府也……涩则心痛。”《灵枢·厥证》篇：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”说明真心痛病情严重程度及预后不良。

目前，中医界一般认为病位在心，其病因病机属本虚标实。依据脏腑学说，心脉为宗气之所，百脉朝汇之枢，宗气的鼓动形成心气推动血液因而流遍全身的原动力。气与血阴阳相随，气为血之帅，气行则血行，气滞气弱则气虚无力推动血之运行，必然导致血脉凝滞，不通则痛。一些医家认为多由脏气亏虚，气化失调，津液与血营运不畅，痰浊、瘀血内着，痹阻血脉而成，即所谓“正气虚于内，痰瘀痹于中”。

方二

【组成】 麦冬、牡丹皮各9g，太子参18～30g，金银花18g，五味子9g，白薇、赤芍各12g，丹参、失笑散各15g，苏合香丸1～2粒。

【功用】 活血化瘀，益气养阴。

【适应证】 心肌梗死之血瘀化热，伤阴耗气者。

【潘氏临证心得】 血瘀化热，伤阴耗气证：临床常见症状为发热，烦躁，心胸痹闷不畅，舌干少津，质仍带紫，脉象弦细或细数。治当活血化瘀，益气养阴。

【解读赏析】 本病的发生多与饮食不当、情志失调、寒邪内侵、年老体衰等因素有关，其病位在心之络脉，病机有虚实两方面：虚为心、脾、肝、肾功能失调，气血阴阳亏虚；实为寒凝气滞、血瘀痰浊等阻于心之络脉。

在急性期病机以标实为主，寒凝血脉、痰阻气逆是此期的主要特点，其次是胸阳不振与心气不足；急性期标实病机以痰饮居首位，其次是血瘀、瘀热，本虚证候突出，阴虚内热是此期特点。

人类对心肌疾病的认识，大致是在电子显微镜发明以后才得到不断发展与提高。19世纪已经有心肌炎的概念，但这一概念有时还包括急性心肌梗死，而不局限于真正的心肌炎症性病变，因此造成了慢性心肌炎诊断的流行，慢性心肌炎几乎成为非瓣膜性心脏病的同义词。到20世纪初，发现不少过去诊断为心肌炎者实际上为冠状动脉堵塞引起的心肌梗死，并非真正的心肌炎，此后的一段时间，除并发于风湿热与白喉心肌损害外，临床上很少作出心肌炎的诊断。20世纪50年代之前，对心肌损害的认识主要限于心肌梗死、风湿热、白喉等情况。

20世纪50年代以后，随着临床与基础医学研究的进展，发现一些心力衰竭的病例既没有冠状动脉硬化，也没有瓣膜的病变，而是由于心肌本身的病变所致，由此逐渐形成了“心肌病”的概念，并把一些主要累及心肌、非风湿性、非高血压性、非冠脉性的疾病包括在内。1957年，欧洲医学界系统地讨论了各种心肌疾患，并使用了“非冠脉血管性心脏病”，将心肌和病两个构词成分合在一起，成为心肌病这个新词。1959年，应用“原发性心肌病”泛指所有的主要侵犯心肌的疾病。此后，有关心肌疾病的报道不断增多。

1959年，有人建议用原发性心肌病，以便与继发性心肌病区别。1968年，世界卫生组织接受心肌病这一名词，将其定义为原因不明的，以心脏扩大和心力衰竭为主要表现，且排除了心瓣膜病变、冠心病及体循环、肺循环引起心功能减退的不同病理状态。1972年，又有人将“原发性”一组心肌疾病称为心肌病，“继发的”一组心肌病变称为特异性心肌疾病。心肌病的定义简化为：心肌病是原因不明的心肌疾病，这个定义排除了一切原因已明的心肌病。

1980年，世界卫生组织及国际心脏病学会联合会接受了心肌病的定义与分类方案。1985年，将原因不明的心肌疾病“分为扩张性心肌病、肥厚型心肌病与限制性心肌病”三类。1995年，世界卫生组织及国际心脏病学会联合会组织专家对有关心肌疾病的分类进行修订，起草了《心肌病定义与分类报告》，在不明原因的心肌病中增加了“致心律失常性右心室心肌病”“未分类的心肌病”两类，世界卫生组织及国际心脏病学会联合会关于心肌病的定义与分类对于世界各国科学家研究和利用有关心肌疾病的信息资源传播与利用起到积极的作用。急性心肌梗死（AMI）是严重危害人类生命的常见心血管疾病，是心肌的缺血性坏死。其基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞）造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，便导致AMI的发生。

中医把急性心肌梗死归于“真心痛”“厥心痛”“心痛”“胸痹”等疾病范畴。为统一认识，国家中医药管理局医政司胸痹急症组（急症组）确定其中医病名为胸痹心厥。夫心为君主之官，主神明，主血脉，司血液运行，由心气推动血液循行于脉中，周流不息。若素有心气不足或心阳不振，复因寒邪侵及，乘虚而入，致寒凝胸中，心阳不振，鼓血无力，心脉痹阻，胸痹心痛作焉；长期过度劳损，耗气损血，久则心气不足，血脉痹阻，终致心痛；向喜膏粱厚味，或恣饮暴食，或饥饱失常，久则损伤脾胃，脾气亏虚，运化失司，水停为饮，湿聚为痰，痰浊淤滞，上犯心胸，胸阳不振，气机不畅，心脉痹阻；先天不足，后天失调，或因劳倦饮食所致。或年迈体衰，脏腑气血惧亏，致使心气亏虚，心脉不足，心脏失养，心痛由生。

近代学者对本病病因病机的认识多趋向于本虚标实，病位在心。本虚是气虚、血虚、阴虚、阳虚等，标实有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等。各医家有不同认识，有人谓心肾阳衰是根本，由于患者禀赋体质，年龄大小，病情轻重各不同，还可兼有瘀血或痰湿。有人谓多为阳气受损，加之情志过激，劳累过度，饮食不节等诱因，使心气（心阳）虚损或心气郁结，血脉瘀阻而发病。有人谓则认为本虚有阳气亏虚和阴血不足两方面，尤以前者为本中之本，标实可概括为寒、痰、瘀、情四端，表现为挛、浊、塞（或滞）、郁四方面，并称之为标实四要素。总之，结合临床，归纳其病机责之于本虚标实。甚则心阳阻遏，心气不足，无力鼓动，致胸痹心厥并心悸（即合并心律失常），或心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，致胸痹心厥并心水（即合并心衰），或正气大虚，心阳暴脱，鼓动力锐减，心脉痹阻，气血阴阳严重失调致胸痹心厥并心脱（即合并休克）。

本病中医药治疗的方法大抵可归纳为辨证治疗，辨证与辨病相结合，专方专法治疗等几种。本病的辨证分型较为复杂，说法不一。

各地学者从不同角度对本病的分型进行了研究。有人分为四型论治：①心悸短气型，多见于气虚血瘀证，治以益气活血；②心肺喘满型，多见于心阳不振、肺络瘀阻证，治以宽胸益气化瘀；③心水肿胀型，多见于心阳亏虚、水邪伏留外谥证，治以温阳利水；④心脱肺绝型，多见于厥脱证，治以回阳救逆。

有人分六型：①气阴两虚型，治以益气养阴，方用生脉散。②心血瘀阻型，治以活血化瘀，通络止痛，方用血府逐瘀汤。③痰浊闭阻型，治以化痰开窍，方用导痰汤。④寒凝心脉型，治以宣痹通阳，方用瓜蒌薤白桂枝汤。⑤心阳衰脱型，治以温补心阳，回阳救逆，方用参附汤、四逆汤。此证类为合并心源性休克或心衰或严重心律失常之危重证候，为逆证变证。⑥气滞心胸型，治以理气止痛，方用柴胡舒肝散。

还有人分三型：①心血瘀阻型，自拟宽心汤（党参、丹参、麦冬、当归、川芎，降香等）。②痰浊阻络型，温胆汤加减。③心阳虚衰型，参附汤合右归饮加减。但临床总有效率达89.5%。有人辨证与辨病相结合，予中药益心活血汤（人参、桂枝、白芍、当归、三七、黄芪、葛根、蒲黄、川芎、丹参、麦冬等）为主治疗急性心肌梗死42例，伴寒凝心脉者加附片、细辛以温散寒邪，通阳止痛；伴痰热内结者去仙灵脾，加黄连、竹茹或小陷胸汤以清热化痰泻火；伴情志不遂者加柴胡、枳壳、郁金等以疏理气机，理脾和胃；伴肾阴不足之虚火内扰者可合用黄连阿胶汤以滋阴降火宁神；伴心房纤颤者加柏子仁、仙鹤草；伴房性早搏者加苦参；伴室性早搏者加甘松。总有效率为90.48%。

临床上还有些医家，采用分期论治的方法，如分为：胸痹早期多为气滞血瘀，治以血府逐瘀汤加减，如寒化配合瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，热化配合小陷胸汤；胸痹中期多为瘀毒壅滞，可选用承气类、陷胸汤类及四妙勇安汤等；胸痹恢复期多为气阴两伤，血络瘀阻，余热未清，可用生脉饮、桃红四物汤、增液承气汤及葶苈生脉五苓饮。

有人分为危重期、演变期、恢复期。分别采用温阳救逆、强心安神、调补阴阳、益气活血、化瘀通脉、和胃通腑等治法。有人分期辨证治疗老年病人，依据“因人、因时、因病而制宜”的原则，根据早期、中期、恢复期的不同各选方药治之：早期（入院3d内），痰瘀痹阻、气血涩滞型，治拟化痰祛瘀、通痹止痛；心阳衰微、气虚欲脱型，治拟回阳救逆、益气通脉；痰瘀痹阻、气阴两亏型，治拟补益心肺、祛瘀活血。中期（入院4天～2周），心阳虚衰、寒凝心脉型，治拟温阳益气、开痹通脉；气阴两亏、痰瘀痹阻型，治拟益气养阴、化痰活血。恢复期（入院2周以后），气阴不足型，治拟补心气、养心阴；气虚痰瘀型，治拟益心气、祛痰瘀。

分期论治表现为早期“急则治其标”，以化痰祛瘀为主要治疗方法；中期虚实夹杂，治以“标本兼顾”之义；后期痰瘀渐化，则“缓则治本为主，重在益气养阴”。急性心肌梗死患者舌苔、脉象的变化特点。舌为心之苗，能直接反应心之病变；在急性心肌梗死时，舌诊具有更重要的临床意义，其中舌苔的变化尤为重要。