大柴胡合桃核承气汤

【组成】 柴胡12g，半夏9g；黄芩9g，白芍9g，枳实9g，大黄6g，生姜9g，大枣3枚，桃仁9g，桂枝6g，牡丹皮9g，炙甘草6g，冬瓜子9g，生石膏45g。

【功用】 逐瘀定喘。

【适应证】 痰热夹瘀，咳喘气短，吐血。哮喘性支气管炎合并肺气肿。

【胡氏临证心得】 许某，女，30岁。初诊日期1964年6月29日。咳喘气短已10余年，每至冬季病剧。近2年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾2次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗1个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾1对，西洋参60g，病情越来越重，要求请胡先生会诊。现在症状：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白色泡沫痰，时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫，难以行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背疼痛，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。此属二阳合病，为大柴胡合桃核承气汤方证，予：柴胡12g，半夏9g；黄芩9g，白芍9g，枳实9g，大黄6g，生姜9g，大枣3枚，桃仁9g，桂枝6g，牡丹皮9g，炙甘草6g，冬瓜子9g，生石膏45g。

二会诊7月1日：上药服1剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌24g。

三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减，昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏，仍宗前法加减，病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑，继以上方加减，回家调养。

【解读赏析】 大柴胡汤合桃核承气汤证，大便难通，口干舌燥或烦渴者，宜加生石膏；若复有外感，发热恶寒而无汗者，则宜葛根汤，可依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之，见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。

另外，痰饮瘀血二因俱备的哮喘证，既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者，即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。

胡先生非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里（赅半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡先生特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。