茯苓饮合五苓当归芍药散

【组成】 茯苓18g，党参9g，陈皮30g，生姜9g，枳壳9g，桂枝9g，猪苓9g，苍术15g，泽泻15g，当归9g，白芍9g，川芎9g。

【加减法】 腹胀、水肿明显者，加大腹皮9g，槟榔9g；纳差者，加砂仁9g；肝功能不正常者，加丹参30g，茵陈蒿24g；肝脾大者，加鳖甲15g，龟甲15g，或加服鳖甲煎丸9g，每日2次，或用大黄虫丸6g，每日2次。

【功用】 益气淡渗，祛瘀保肝。

【适应证】 肝硬化、肝腹水，乏力，纳差，消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着，舌苔白少津，脉沉滑。

【胡氏临证心得】 《金匮要略·水气病》篇曰：“脉得诸沉，当责有水……肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用京大戟、芫花、甘遂、牵牛子等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。

肝本是重要的解毒器官，肝衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾大，以淡渗利水消腹水、水肿。以期望肝细胞再生、肝功能趋向正常。

【解读赏析】 谈到肝硬化、肝腹水的中医治疗，不得不反复提及上海近代名医姜春华先生。姜先生之辨，从先瘀后滞，治之以化瘀祛滞。

先生指出，通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起，因而疏肝理气法为治疗常法，这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄，与大脑皮质、自主神经及内分泌功能有关，而与现代医学的肝无涉，而“肝藏血”的功能，则与现代医学的肝关系密切，肝炎、肝硬化是肝细胞内的充血郁血，是血在肝内有瘀滞，肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情致的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝，首先造成肝炎症充血，进而变性坏死，均属瘀血状态，其外在的肝郁气滞症状，乃由肝血瘀滞引起。

肝藏血之脏，瘀血蕴积则肝大坚硬，瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头颈胸臂等处出现血痣（即蜘蛛痣，中医称蟹爪纹）；肝血瘀阻不通，则右胁刺痛，痛有定处，固定不移；面色晦暗或黝黑，也是血行不畅，脉络瘀滞而形之于外的表现，舌质紫、青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的证明，因此，肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。

在治疗上，如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的，应采用活血化瘀法，使肝血行畅通，瘀血化除，瘀血化则血行更畅，血行则瘀无所留，由此而肝气亦得畅通而无所窒碍，因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可，但不可以理气为主。

先生用活血化瘀法治疗肝炎、肝脾大，早期肝硬化即使晚期高度腹水，仍以此法为主。经临床观察验证，比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征，尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲缺乏、唇黑面晦，舌边紫斑，皮下出血，微血管扩张，目赤黄浊，失眠心烦等用此法治疗，可以获得改善，化验方面如转氨酶、锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降，蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正，γ球蛋白的升高可以下降，其他如黄疸指数、碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。

治疗主方以下瘀血汤为主，其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药：丹参、赤芍、炮穿山甲（代）、五灵脂、鳖甲、当归、红花、牡丹皮。

肝硬化的辨证施治，因病情缠绵，在整个病程中，可以有肝炎活动及重复感染，患者体质亦因病久而有改变，在治疗中除用活血化瘀以治病外，亦当结合临床体征，针对具体情况加以处理，因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理，在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成，由于迁延日久，渐积而来，与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”

脾胃为后天之本，职司运化，脾胃怯弱则健运受碍，清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑，瘀邪易于郁结，浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外，积聚腹中。清浊相混，隧道壅塞，加上肝有瘀血，于是水浊血瘀遏阻泛溢，由积而成膨胀，因此肝硬化的预后，要看脾胃之气的恢复程度，如脾运健则化生气血津液，正气得充，有利于抗病，如脾胃衰败，则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾，俾后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾总有转机。凡见气滞者，胁痛隐隐，似撑似窜，胸闷腹胀。以枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香。

凡见血瘀，证候胁肋刺痛，胀痛，甚至剧烈时以案角支抵。药以生大黄、土鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。而晚期肝硬化腹水，为虚中兼实，必攻补配合。